摘要：در دنيای امروز مرتب شاهد تغييرات مکرر هستيم و آموزش پزشکی هم از اين امر مستثنی نيست. همه ما با سوابق کاری متفاوت تغييرات زيادی را در نظام ارائه خدمات تا نظام آموزش شاهد بوده‌ايم. بعضی تغييرات به ثمر نشسته‌اند و برخی نيز در نطفه خفه شده‌اند. نظام جامع ارائه خدمات و ادغام خدمات با آموزش گرفته، تا خودگردانی بيمارستان‌ها، برخورد زودرس، ارزيابی درونی، سهميه‌های مناطق محروم، آزمون علوم پايه از آن جمله‌اند. هموارده با خود انديشيده‌ايد که آيا حاصل فشارها و انرژی‌های صرف شده در اين امورCost-effective بوده‌اند؟ آيا اساساً تغييرات درست انتخاب و برنامه‌ريزی شده‌اند؟ آيا به حل مشکل کمک کرده‌اند؟ آيا سبب ايجاد مشکلات جديدی شده يا نشده‌اند؟ اساساً آيا تغييرات در نظر گرفته شده ضروری بوده‌اند؟ و مجوعه تمامی اين خاطرات کاری منجر به نوعی بدبينی به هر گونه تغيير شده است، بدبينی که در برخی شرايط منجر به ايجاد مقاومت‌های پيدا و پنهان در عرصه مديريتی می‌شود. به راستی راه‌کار اين شرايط چيست؟ چگونه بايد انديشيد و عمل کرد تا مشکلات در عرصه بهبود و ارتقای نظام آموزشی به حداقل برسد؟ در اين عرصه اولين سؤال در ضرورت ايجاد تغيير يا اصلاح reform)) است. بايد توجه داشت هر تغييری، reform نيست. تغييرات برنامه‌ريزی شده که منجر به اصلاح و ارتقای سيستم گردند، reform يا اصلاح نام دارند. اما آيا به راستی هر نظامی نيازمند reform است. اگر احساس رضايت می‌کنيد، چرا حفظ وضع موجود را به چالش بکشيم؟ چرا دغدغه درست کنيم؟ چرا هزينه‌هايی صرف کنيم که اميدی به بازگشت آن نداريم و احياناً فقط دردسرساز خواهند شد؟ نکته در آنجاست که نظام آموزش پزشکی مانند هر سيستم مديريتی ديگری دارای جان است. رشد می‌کند و بالنده می‌شود. نيازمند مراقبت است و مرتباً با پويايی خاص در حال تغيير است. بايد توجه داشت بر اساس قانون ترموديناميک هر سيستم بسته‌ای به حداقل انرژی و حداکثر بی‌نظمی سير می‌کند مگر آنکه بر آن انرژی وارد شود. در نظام آموزشی هم ماهيتاً با چنين پديده‌ای روبرو هستيم و نيازمند مديريت جامع و پايش دائم برای حفظ کيفيت موجود هستيم و البته هيچ کيفيتی پايدار نمی‌ماند مگر آن که مبتنی بر تغيير و اصلاح دائمی باشد. اصولاً کيفيت بدون تغيير متصور نيست. با توجه به مفهوم کيفيت که در ديدگاه مشتری مداری، به شکل عمده و مهمی مبتنی بر نياز Client و مصرف‌کنندگان در ارتباط ديده می‌شود. نياز در حال تغيير جامعه موتور محرکه مهمی در ضرورت ايجاد تغيير است. تغيير بافت جامعيتی، پيشرفت‌های تکنولوژی، افزايش انفجار‌آميز علوم به نحوی که نيمه عمر علوم پزشکی را به حدود 2 سال رسانده است و... همه نشانه‌های تغيير در نيازهای آموزشی متوليان فردای نظام ارائه خدمات است. همين امر باعث شد تا کنفدراسيون جهانی آموزش پزشکی و وزارت بهداشت جهانی پروژه دکتران فردا را پايه‌گذاری کنند و بر مبنای آن نياز به پزشکانی را تعريف کنند که در نظام ارائه خدمات توانايی حل مشکل، تفکر نقادانه، ارائه خدمات يادگيری مادام‌العمر و همکاری و همراهی گروهی را داشته باشند و تقريباً در اغلب دانشگاه‌های معتبر جهان اقداماتی در جهت نيل به اين آرمان‌ها برداشته شده است، نکته آن است که برخی از اين اقدامات نتايج بسی درخشان داشته و برخی نيز با مقاومت‌های در پيش رو در هم شکسته‌اند. بار ديگر به تغييرات ساليان اخير به ويژه دو دهه گذشته نظام آموزشی علوم پزشکی بينديشيم. امری که با تلاش برای ادغام آموزش و خدمات و افزايش تعداد فارغ‌التحصيلان، افزايش رشته‌های تخصصی، افزايش توليد علم و پژوهش در رشته‌های مختلف پزشکی و علوم وابسته خود را به خوبی نشان می‌دهد و موجب سرافرازی ما به عنوان متوليان و دست‌اندرکاران اين نظام آموزشی است اما وقتی نيک بنگريم دغدغه‌های ذهنی، آرمان‌ها و ايده‌آل‌هايمان ما را به فراسوی فراتری می‌خواند و نارسايی‌ها و نابسامانی‌هايی را احساس می‌کنيم. همگی ما و مسؤولين در ساليان اخير در صدد بهبود وضع موجود بوده‌اند، چرا که همگان بر آن باور بوده‌ايم که شايد حاصل تلاش بی وقفه، بايستی بيش از آنی باشد که به دست آورده و می‌آوريم. معضلاتی را در گوشه‌ای ديده‌ايم و راه‌کاری برای آن انديشيده‌ايم اما چنان که اشاره شد در بعضی اوقات اين راه‌کارها يا به وجود آورنده مشکلات جديد بوده‌اند و يا خواهند بود. که بعضاً منجر به تضعيف يا حذف راه حل ارائه شده بوده‌اند. به عنوان نمونه آزمون‌های جامع به ويژه آزمون علوم پايه، ارزشيابی اساتيد، دانش‌پژوهی، سهميه‌های بانوان، متأهلان، مديران، مناطق محروم، ارزيابی درونی همگی از اين دست بوده‌اند. به راستی مشکل در کجاست؟ چرا راه حل‌های ما دوای دردهای شناخته شده نظام آموزشی ما نيست؟ به نظر می‌رسد مشکل در نحوه نگاه بر اين نظام آموزشی از سويی و بکارگيری ناقص تجربه‌های بشری و راه‌کارهای علمی برای معضلات اين نظام است. توجه به مشکل و نه علل ايجاد آن، فقدان نگاه سيستميک و همه‌جانبه‌نگر به نظام آموزشی به عنوان «يک کل» تجزيه‌پذير که دارای ارکان مرتبط فراوان و پيچيده است، نگاه‌های مقطعی و بخشی و بعضاً همراه با سياست‌زدگی، عدم شناخت کافی از فرآيندهای موجود و در هم تنيدگی اجزا نظام آموزشی و ارائه خدمات، گسست بين تصميم‌گيران و سياست‌گذاران اصلی و مجريان و مصرف‌کنندگان clientهای نظام آموزشی به همراه بی‌ثباتی در مديريت فکری نظام آموزشی و فقدان تبيين و ثبات استراتژی جامع نظام آموزشی علوم پزشکی سبب آسيب‌رسانی و برخی اوقات بروز مقاومت در برابر تغييرات مذکور و حتی تغييرات آتی شده است. به راستی اگر گذشته چراغ راه آينده است در اين مسير چه بايد کرد؟ به نظر می‌رسد يکی از مهم‌ترين موارد برای کاهش مشکلات در ادامه راه شناخت پيش نيازهای نظام آموزش پزشکی در شرايط کنونی داخلی و جهانی است. اين امر به ما کمک می‌کند که هر تغييری را در چارچوب اين خاستگاه‌ها مورد ارزيابی قرار دهيم و بر مبنای آن تصميم‌گيری کنيم. چنان که اشاره شد هدف نظام آموزشی بايد تربيت افراد حرفه‌ای با قابليت‌های حرفه‌ای از جمله مهارت‌های تفکر انتقادی، حل مسأله، برقرارکننده ارتباط باشد. فرآيندهای موجود نظام آموزشی در راستای تأمين نياز جامعه به چنين افرادی مدنظر قرار گيرد. تصميمات مقطعی و بدون نگاه راهبردی می‌تواند وضعيت موجود نظام آموزشی را دچار چالش‌های بيش از پيش نمايد. نکته اساسی آن است که در چارچوب اصلاح نظام آموزشی، با محدوديت منابع اعم از منابع سخت‌افزاری و نرم‌افزاری روبرو هستيم. به عنوان مثال در صورتی که استراتژی تدريس در گروه‌های کوچک را به عنوان يک راه‌کار در عرصه تقويت مهارت‌های Team working وSelf directed Learning انتخاب کنيم در نگاهی گذرا متوجه می‌شويم که با محدوديت تعداد اساتيد علاقمند و مسلط، محدوديت‌های فرهنگی، فقدان يا محدوديت کلاس‌هايی که دارای طراحی مناسب باشند، محدوديت مالی برای تامين پروژه‌های مرتبط و مانند آن روبرو خواهيم بود. لذا با توجه به اين محدوديت‌ها انتخاب گلوگاه‌های مناسب نظام آموزشی از اهميت بسياری برخوردار خواهد بود. بايستی در انتخاب نقاط تغيير حساسيت ويژه به خرج داد. نقاطی را انتخاب کرد که نقش کليدی و اهرمی در ساير فرايندها و outcome نظام آموزشی داشته باشند. صرف وقت و هزينه در پروژهايی که به علت‌های گوناگون از جمله عدم شناخت صحيح از نيازها و اولويت‌ها دستخوش مقاومت شديد شده و امکان استقرار نمی‌يابند، فقط باعث ايجاد مشکل برای شروع ساير اقدامات اصلاحی خواهد شد. موضوع هر تغيير بايستی از نگاهی استراتژيک به نيازهای حال و آينده جامعه انتخاب گردد و در اين راستا شناخت فرايندهای موجود از اهميت بالقوه‌ای برخوردار است. بايستی توجه داشت هر مشکلی فقط يک مشکل نيست بلکه حاصل گونه‌ای تفکر و شبکه‌ای از ارتباطات پيچيده است. در نظام آموزشی علت و معلول در ارتباط تنگاتنگ بوده و بر هم اثر مستقيم دارند. هيچ علتی به تنهايی علت نبوده و خود معلول است و هيچ معلولی هم فقط يک معلول نيست و خود علت می باشد. بنابراين رمز شروع يک برنامه اصلاحی، شناخت صحيح موقعيت فعلی است که اين امر به کمک مشاوره‌های گسترده و استفاده از ابزارهای مختلف پژوهشی و تصميم‌گيری به ويژه تأکيد بر مطالعات کيفی امکان‌پذير خواهد بود. بايستی توجه داشت برنامه اصلاحی بدون پشتوانه مؤثر و واقعی مديريت ارشد امکان تحقق نخواهد يافت. انگيزه مديريت در بهبود و ارتقای نظام آموزشی به همراه دانش وی از فرايندهای مذکور می‌تواند موتور محرکه هر تغييری باشد و از طرفی بدون حمايت حداقلی بدنه اجرايی نظام آموزشی به ويژه اعضای هيأت‌علمی و دانشجويان امکان دستيابی مديريت به اهداف مذکور بعيد به نظر می‌رسد، همان‌گونه که بدون انگيزه و حمايت مديريت تغييرات ضمنی و محدود امکان گسترش نمی‌يابند. اين امر در نظام آموزشی ما که بعضاً دستخوش تغييرات است از آفت‌های نمادينه‌سازی اصلاح در نظام آموزشی به شمار می‌رود. نکته بعدی در انتخاب زمان‌بندی و شيوه اجرايی نمودن تغييرات در نظام آموزشی است. برای انجام تغيرات مسيرهای زير قابل طی شدن است: 1- روش استقرار سيستم جديد برای اولين بار 2- روش قطع سيستم قديمی و استقرار سيستم جديد 3- روش قطع و استقرار بخش به بخش سيستم 4- روش استقرار سيستم جديد، کار همزمان و قطع سيستم قديمی در مرحله بعد 5- روش نصب کامل سيستم در بخش‌های خاصی از مجموعه انتخاب هر يک از اين روش‌ها به مجموعه امکانات، ميزان مقاومت‌های قابل پيش‌بينی و فوريت و ضرورت تغيير در مورد نظر بستگی دارد. بايستی توجه داشت که خود تغيير، فرايندی است که در مجموعه‌ای منسجم بايستی در نظر قرار گيرد. چنان‌که اشاره شد تغيير فرايندی برآمده از نيازهای جامعه و بهره‌وران سيستم است. نياز تبيين‌کننده و تعيين‌کننده تغيير است. در اين مسير مشاوره و همراه‌سازی جمعی برای انجام فرآيند جديد ضروری است. پس از آن بکارگيری و استقرار تغييراست و در اين راستا بايستی پشتيبانی لازم فراهم گردد و اصلاحات لازم صورت پذيرد و آنگاه فرايند مذکور در حين انجام و استقرار و در پايان مورد ارزشيابی قرار گيرد. اين ارزشيابی مبنای اصلاح و ارتقای مسير جديد خواهد بود. بايستی توجه داشت در نظام آموزشی ارزشيابی که امری ضروری است؛ ارزشيابی مذکور می‌تواند تحت الشعاع اثرات Haloeffect، Howthorn قرار گيرد و اين امر ارزشيابی مذکور و تغيير نتايج آن را دچار مشکل می‌سازد. لذا حفظ نگاه سيستمی و پايش دائمی و به ويژه احتراز از Biassهای گوناگون می‌تواند تضمين‌کننده استقرار صحيح اصلاحات مذکور گردد.
