摘要：زمان تعامل استاد، فراگير و بيماران در درمانگاه‌های آموزشی دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی اصفهان رويا ملاباشی*، فريبا حقاني چکيده مقدمه: با توجه به اهميت آموزش درمانگاهی و وجود مشکلات و چالش‌های متعددی در اين زمينه، مطالعه کنونی با هدف بررسی زمان تعامل استاد، فراگير ان و بيماران در درمانگاه‌های آموزشی دانشگاه علوم پزشکی اصفهان انجام گرفت. روش‌ها: در يک مطالعه توصيفی مقطعی مدت زمان تعامل 45 استاد با فراگيران و بيماران در درمانگاه‌های آموزشی دانشگاه علوم پزشکی اصفهان در سال تحصيلی 87-86 بررسی شد. به اين منظور مدت زمان تعامل استاد و فراگير، مدت زمان تعامل استاد با بيمار، تعداد بيماران ويزيت شده در يک ساعت و تعداد بيمار وارد شده به درمانگاه در هر نوبت ويزيت بيمار توسط پژوهشگر از ابتدا تا انتهای جلسه بررسی شد. اطلاعات جمع‌آوری شده با استفاده از شاخص‌های آمار توصيفی، شامل فراوانی و درصد فراوانی جهت ارائه داده‌ها استفاده شد. نتايج: در بيش از نيمی از درمانگاه‌های مورد بررسی مدت زمان تعامل استاد و بيمار کمتر از 5 دقيقه و در کمتر از نيمی از موارد مدت زمان تعامل استاد و فراگير کمتر از 5 دقيقه بوده است. تعداد بيماران وارد شده به درمانگاه‌ها در هر نوبت ويزيت در 70 درصد موارد يک بيمار بود. نتيجه‌گيری: با توجه به پايين بودن مدت زمان تعامل استاد با بيماران و همچنين پايين بودن اين زمان در تعامل استاد با فراگيران، لذا بررسی علل و راه‌کارهای ارائه شده جهت بهبود اين وضعيت پيشنهاد می‌شود. واژه‌های کليدی: زمان تعامل، فرآيند ياددهی- يادگيری، درمانگاه‌های آموزشی، آموزش بالينی، کارورزان، کارآموزان مجله ايرانی آموزش در علوم پزشکی/ويژه‌نامه توسعه آموزش و ارتقای سلامت/ اسفند1390؛ 11(9): 1025 تا 1029 مقدمه در دهه‌های اخير آموزش در درمانگاه‌ها، به عنوان جزيی از آموزش بالينی اهميت زيادی يافته است.درمانگاه محلی است که در آن تشخيص، درمان و پيشگيری از بيماری‌ها به صورت سرپايی و بدون نياز به بستری شدن بيمار انجام می‌گيرد(1). با وجود افزايش گرايش به آموزش در درمانگاه‌ها، کار در اين عرصه آموزشی جديد با مشکلات متعددی روبروست(2و3). از جمله اين چالش‌ها می‌توان به برقراری تعادل بين فعاليت‌های بالينی و آموزشی، و تعاملات استاد با فراگيران، استاد با بيماران و فراگيران با بيماران اشاره کرد(4). اين چالش‌ها ناشی از شرايط ويژه آموزش بالينی به طور کلی و آموزش درمانگاهی به عنوان جزيی از آموزش بالينی است(5). از عمده‌ترين ويژگی‌های فرآيند ياددهی يادگيری در درمانگاه‌ها، غير قابل پيش‌بينی، غيرقابل تکرار و متغير بودن درون‌داد اصلی يادگيری بالينی يعنی «بيمار مراجعه‌کننده» است(6و7). يکی ديگر از ويژگی‌های درمانگاه‌ها در ايران، مراجعه تعداد زياد بيماران در مدت زمان ثابت و معين به درمانگاه‌هاست. با توجه به چالش‌های اشاره شده، لازم است مديريت استاد در درمانگاه به گونه‌ای باشد که تعادلی بين فعاليت‌های بالينی و فعاليت‌های آموزشی (از جمله تعامل استاد با فراگيران و يا استاد و بيمار) در اين محيط برقرار گردد. با توجه به ويژگی‌های اشاره شده در آموزش درمانگاهی و وجود چالش‌های موجود در اين زمينه بر اهميت مديريت مناسب استاد در اين محيط آموزشی تأکيد می‌شود. بنابراين هدف اين مطالعه بررسی زمان تعامل استادان، فراگيران و بيماران در درمانگاه‌های آموزشی دانشگاه علوم پزشکی اصفهان است . روش‌ها در يک مطالعه توصيفی مقطعی در سال تحصيلی 87-86 مدت زمان تعامل استادان، فراگيران و بيماران در درمانگاه‌های آموزشی دانشگاه علوم پزشکی اصفهان بررسی شد.45 استاد به روش خوشه‌ای تصادفی از بين 134 استاد درمانگاه‌های ماژور (داخلی، جراحی، کودکان و زنان و زايمان) انتخاب شدند. پژوهشگر پس از بررسی متون داخلی و خارجی آموزش بالينی و آموزش درمانگاهی، موارد لازم جهت بررسی روابط استادان ، فراگيران و بيماران در درمانگاه های آموزشی را استخراج نمود و پس از مشاوره با متخصصين آموزش پزشکی و تأييد اين موارد به جمع‌آوری اطلاعات پرداخت. روش جمع‌آوری اطلاعات مشاهده مستقيم بود به شيوه‌ای که پژوهشگر از ابتدا تا انتهای جلسه آموزشی به مشاهده می‌پرداخت و ميانگين مدت زمان تعامل استاد با فراگيران، مدت زمان تعامل استاد با بيمار محاسبه می‌شد و به صورت کمتر از 5 دقيقه، بين 5 تا 10 دقيقه و بيشتر از 10 دقيقه ثبت می‌شد. ميانگين تعداد بيماران ويزيت شده در يک ساعت و تعداد بيمار وارد شده به درمانگاه در هر نوبت ويزيت نيز به صورت جداگانه در برگه جمع‌آوری اطلاعات ثبت می‌شد. و سرانجام از شاخص‌های آمار توصيفی شامل فراوانی و درصد فراوانی جهت ارائه داده‌ها استفاده شد. نتايج بر اساس مشاهدات انجام شده مدت زمان تعامل 25 استاد با بيماران، در (55 درصد) موارد کمتر از 5 دقيقه بود و31 (7درصد) استاد بيش از 10 دقيقه با بيماران تعامل داشتند. زمان تعامل استاد با فراگيران در 4 مورد (11درصد) بيشتر از 10 دقيقه بود(جدول 1). تعداد بيماران بررسی شده در يک ساعت در درمانگاه‌های 10(24 درصد) استاد بيش از 10 نفر و در درمانگاه 23(51 درصد) استاد بين 5 تا 10 بيمار در يک ساعت بررسی می‌شدند. تعداد بيماران وارد شده به درمانگاه در هر نوبت ويزيت، 31 استاد(70 درصد) يک بيمار بود. جدول 1: فراوانی تعداد استادان بر حسب ميانگين زمان تعامل استاد با بيمار و استاد با فراگير ميانگين مدت زمان تعامل استاد و بيمار تعامل استاد و فراگير کمتراز 5 دقيقه 25(6/55%) 21(7/46) 5 تا 10 دقيقه 17(8/37%) 19(2/42%) بيشتراز 10 دقيقه 3(7/6%) 5(1/11%) جمع (100%)45 45 بحث اين مطالعه با هدف بررسی مدت زمان تعامل استادان، فراگيران و بيماران در درمانگاه‌های آموزشی دانشگاه علوم پزشکی اصفهان انجام گرفت. در سنجش تعامل در درمانگاه‌های آموزشی، يکی از مهم‌ترين عوامل که بايد مورد توجه قرارگيرد مدت زمان تعاملات بين استاد، فراگيران و بيماران است. بنا به نظر McGee و Irby مدت زمان لازم برای ارائه بيمار و بحث درباره آن در درمانگاه 4 دقيقه تا 7 دقيقه است(8). درمطالعه حاضر در بيش ازنيمی از جلسات آموزشی مورد بررسی، مدت زمان تعامل استاد و بيمار کمتر از 5 دقيقه بود. در صورتی که در 7/6 درصد درمانگاه‌ها مدت زمان تعامل استاد و بيمار بيشتر از 10 دقيقه بوده است. در مطالعه فيلدز و همکاران مدت زمان تعامل استاد با بيمار 24 دقيقه است. که 9/12 دقيقه از اين زمان به ارتباط فراگيران با بيماران و ارائه بحث و بررسی درباره موارد بيماری اختصاص دارد(9). در مطالعه Usatiene و همکاران در يک درمانگاه خانواده، کل زمان صرف شده در درمانگاه برای هر بيمار 7/23 دقيقه است که 7/11 دقيقه از اين زمان مربوط به تعامل استاد و بيمار است. در صورتی که استاد به تنهايی بيمار را ويزيت کند، زمان تعامل استاد و بيمار به 6/10 دقيقه کاهش می‌يابد(10). با توجه به اين که در مطالعه حاضر تعداد بيماران مراجعه‌کننده در نيمی از درمانگاه‌ها بين 5 تا 10 بيمار است، می‌توان نتيجه گرفت، يکی از عوامل علل کاهش زمان تعامل استاد با بيمار، تعداد زياد بيماران مراجعه‌کننده به درمانگاه‌ها است. از علل ديگر می‌توان به عدم مديريت مناسب زمان در درمانگاه‌های فوق اشاره کرد. عدم مديريت مناسب زمان و عدم آشنايی استادان با الگوهای مناسب تدريس در درمانگاه‌ها، می‌توانند از دلايل ديگر کوتاه شدن زمان تعامل استاد و فراگير است. در مطالعه حاضر مدت زمان تعامل استاد با فراگيران در 7/46 درصد موارد کمتر از 5 دقيقه و در 2/42 درصد موارد بين 5 تا 10 دقيقه است. در صورتی که بر اساس مطالعه Bowen و همکاران زمان تعامل بين فراگير و استاد در درمانگاه آموزشی 5 دقيقه است(11). با توجه به نتيجه مطالعه Bowen مدت زمان تعامل استاد و فراگيران در درمانگاه‌های مورد بررسی مدت زمان کوتاهی بوده است. از علل کوتاه بودن زمان تعامل استاد و فراگيران در درمانگاه‌های اين مطالعه، تعداد زياد بيماران و تأکيد بيش از حد استادان بر مسائل بالينی (به جای مسائل آموزشی) را می‌توان نام برد. با توجه به اين که در کمتر از 3/2 درمانگاه‌ها مورد مطالعه، تعداد بيماران بررسی شده در هر نوبت ويزيت پزشک، يک بيمار بوده است، بايد شيوه مديريت استادان و برنامه‌ريزی مسؤولين درمانگاه‌ها به صورتی باشد که به منظور رعايت حريم خصوصی بيماران و آموزش بيشتر فراگيران، استاد در هر نوبت بيش از يک بيمار را معاينه و بررسی نکند. با توجه به تعداد زياد بيماران در برخی از درمانگاه‌ها حل اين مشکل راه‌کارهای سطوح بالای مديريت آموزش و درمان را می‌طلبد. از محدوديت‌های اين مطالعه می‌توان، به محدود بودن انجام اين مطالعه به درمانگاه‌های ماژور اشاره کرد. با توجه به محدوديت اشاره شده که مربوط به تفاوت تعداد دانشجو و تعداد بيماران مراجعه‌کننده به درمانگاه‌های ماژور و مينور است، ممکن است نتايج اين مطالعه به درمانگاه‌های آموزشی ساير دانشگاه‌ها تعميم‌پذير نباشد همچنين جهت شناسايی و رفع مشکلات پيشنهاد به انجام مطالعات مشابه در ساير دانشگاه‌ها می‌شود. در همين راستا و با توجه به نتايج مطالعه کنونی پيشنهاد می‌شود مسؤولين آموزشی دانشکده پزشکی شرايط آشنايی استادان را با مبحث مديريت فرآيند ياددهی – يادگيری با تأکيد بر مديريت زمان تعامل فراهم نمايند که اين امر در قالب تشکيل کارگاه‌های آموزشی در اين زمينه ميسر می‌شود. نتيجه‌گيري با توجه به پايين بودن مدت زمان تعامل استاد با بيماران و همچنين پايين بودن اين زمان در تعامل استاد با فراگيران، لذا بررسی علل و راه‌کارهای ارائه شده جهت بهبود اين وضعيت پيشنهاد می‌شود. منابع 1. Dent JA. AMEE Guide No 26: clinical teaching in ambulatory care settings: making the most of learning opportunities with outpatients.Med Teach. 2005 Jun;27(4):302-, 2. Carney PA, Pipas CF, Eliassen MS, Donahue DA, Kollisch DO, Gephart D,et al. An encounter-based analysis of the nature of teaching and learning in a 3rd-year medical school clerkship.Teach Learn Med. 2000 ;12(1):21-7. 3. Fagan MJ, Griffith JM, Nelson D, Zhao Y. Evaluation of a worksheet to structure teaching and learning outpatient internal medicine.Med Teach. 2003 May;25(3):296-301. 4. Mollabashi R,Haghani F,Memarzadeh M. An Investigation on Teachers' Skills in Educational Clinics (Ambulatory Setting) in Isfahan University of Medical Sciences.Journal of Babol University of Medical Sciences 2010;12(Suppl.1): 26-33 5. Dent JA, Harden RM. A practical guide for medical teachers. second ed.Edinburgh: Elsevier Churchil Livingstone.2005 6. Irby DM. Effective clinical teaching and learning ;clinical teaching and clinical teacher.[cited 2008 Agu 12].availble from: http://www.med.cmu.ac.th/secret/meded/ct2.htm 7. Regan –Smith M ,Young WW,Keller AM. An efficient and effective teaching model for ambulatory education.Acad Med.2002;77(7): 593-599 8. McGee SR, Irby DM Teaching in the outpatient clinic. Practical tips. J Gen Intern Med. 1997 Apr;12 Suppl 2:S34-40 9. fields SA, Usatine R, Steiner E.Teaching medical students in the ambulatory setting.startegies for success.FAMMA.2000;283:2362-2364 10. Usatiene R,Nguyen K,randall j,Irby D. Four expmlary preceptors' strategies for efficient teaching in mamaged care settings.Acad Med.1997;72:766-762 11. Bowen JL, Irby DM. Assessing quality and costs of education in the ambulatory setting: a review of the literature. Acad Med. 2002 Jul;77(7):621-80 Teacher,Student and patients Interaction time in the ambulatory setting in Isfahan University of medical sciences Roya Mollabashi1, Fariba Haghani2 Abstract Introduction: Despite the essential role of the clinical education (in ambulatory setting), there are much limitation in this type of education. Regarding this problems this study was done to investigate Teacher,Student and patients Interactione time in the ambulatory setting in the Isfahan university of medical sciences. Methods: This cross sectional study whit random cluster sampling was conducted on 45 teachers of Isfahan university of medical sciences whiten 2007-2008. Duration of teacher and students interaction, teacher patients Interaction, number of visited patient during an hour was investigated by researcher The gathered data was analyzed statistically using descriptive statistics such as frequency and percents. Results: Teacher –patients interaction was less than 5 minutes in more than 50% of ambulatory settings. Teacher –students interaction was less than 5 minutes in less than 50% of ambulatory settings. The number of visited patients during an hour in 70% was one patient. Conclusion: The finding showed that teacher- students and teacher -patients interaction was low and suggested some solution for this problem. Keywords: Interaction time,Teacher, Students, Patients, Teaching and learning procces,ambulatory setting,clinical education,Medical students, Interns Addresses: 1. ()Isfahan university of medical siences.medical education research center - Isfahan university of medical siences.medical education research center - mollabashir@gmail.com 2.Assistant Professor, Department of Medical Education, Medical Education Research Center, Isfahan University of Medical Sciences, Isfahan, Iran. (haghani@edc.mui.ac.ir)
其他摘要：Introduction: Regarding the importance of ambulatory education and its challenges, this study was done to investigate Teacher-Student and Teacher-Patients Interaction Time in educational ambulatory settings in Isfahan University of Medical Sciences. Methods: In a descriptive cross-sectional study, Teacher-Student and Teacher-Patients Interaction Time of 45 teachers was investigated in educational ambulatory settings in Isfahan University of Medical Sciences during the academic year of 2007-200. Teacher - student interaction and teacher- patients interaction time and the number of visiting patients per hour was investigated by researcher. The gathered data was analyzed statistically using descriptive statistical indexes frequency percentile. Results: Teacher –patient interaction was less than 5 minutes in more than 50% of ambulatory settings. Teacher –students interaction was less than 5 minutes in less than 50% of ambulatory settings. The number of visited patients during an hour in 70% of the health centers was one patient. Conclusion: The finding showed that teacher- students and teacher -patient interaction time were low and suggested some solution for this problem.
