摘要：مقدمه: بررسی‌ها نشان می‌دهد که به کارگيری مداخلات متفاوت مانند آموزش می‌تواند در بهبود ميزان مستند‌سازی و کاهش پرونده‌های ناقص مؤثر واقع گردد. از آنجا که پزشکان نقش کليدی در مستند‌سازی پرونده پزشکی ايفا می‌کنند پژوهشگران بر آن شدند که تأثير مداخله آموزشی را بر ميزان رعايت اصول تشخيص‌نويسی دستياران دانشگاه علوم پزشکی کاشان مورد ارزيابی قرار دهند. روش‌ها: اين مطالعه نيمه تجربی در سال 1389 بر روی 19 دستيار تخصصی (داخلی، جراحی و زنان و زايمان) دانشگاه علوم پزشکی کاشان انجام شد. در يک کارگاه 5 ساعته اصول تشخيص‌نويسی پرونده‌های پزشکی در حوزه بيماری‌های جراحی، زايمان و داخلی به دستياران آموزش داده شد. به ازای گروه‌های مختلف دستياران، 5 پرونده پزشکی در دو دوره قبل و بعد از مداخله بر اساس چک‌ليستی، طبق اصول ثبت اطلاعات تشخيصی در گروه‌های مختلف دستياران، مورد سنجش قرار گرفت. داده‌ها با استفاده از آزمون t-test و وﯾﻠﮑاکسون تجزيه و تحليل گرديد. نتايج: بر اساس نتايج مطالعه وضعيت ثبت تشخيص‌های زايمان با اجرای مداخله آموزشی تغييری نداشته است همچنين وضعيت ثبت علت زمينه‌ای و تظاهرات بالينی توسط دستياران تخصصی داخلی و جراحی قبل و بعد از آموزش نيز تفاوت معناداری نشان نداد (285/0p=) و (584/0p=). بنابراين وضعيت ثبت تشخيص‌های سه گروه دستياران داخلی، جراحی و زنان و زايمان قبل و بعد از مداخله آموزشی تغيير قابل توجهی را نشان نمی‌دهد. نتيجه‌گيری: اجرای مکانيسم آموزشی در قالب کارگاه به تنهايی تأثيری بر ارتقای اصول تشخيص‌نويسی در پرونده‌های پزشکی توسط دستياران ندارد. با توجه به اين نتيجه اين مطالعه و نتايجی که از ساير مطالعات بدست آمده است برای داشتن يک پرونده پزشکی کامل، صحيح و با کيفيت بايد راهکارهای موثرتر از جمله همکاری سه مؤلفه اصلی مديريت، متخصصان مديريت اطلاعات بهداشتی درمانی و ارائه‌‌دهندگان مراقبت در نظر گرفته شود. بنابراين بر نظارت بر رعايت موازين به موازات آموزش تأکيد می‌گردد.
其他摘要：Introduction: Studies indicate that using interventions including education may improve medical record documentation and decrease incomplete files. Since, physicians play a crucial role in medical record documentation, the researchers aimed to examine the effect of educational intervention on observing principles of medical diagnosis recording among residents in Kashan University of Medical Sciences. Methods: This quasi-experimental study was conducted in 2010 on 19 specialty residents (from internal medicine, obstetrics and gynecology, and surgery) in Kashan University. During a 5-hour workshop, guidelines for recording diagnostic information related to surgery, obstetrics and internal medicine were taught. Before and after the intervention, five medical records from each resident were assessed using a checklist which was designed based on diagnostic information related to each discipline. Data were analyzed through paired t and Wilkoxson test. Results: There was no improvement in recording obstetric diagnoses (type of delivery, place of delivery, outcome of delivery, complication of delivery) after the training. Also training did not have any effect on documentation of underlying cause and clinical manifestations of diseases by internal medicine residents and surgery residents (P=0.285 and P=0.584). Conclusion: Administering an educational intervention alone did not improve recording of diagnosis among residents. It seems that to have complete, accurate and high quality medical recording requires interaction we should consider other solutions, including three main key components, namely, management, health information management professionals and health care providers. Therefore, developing such an interaction is recommended.
关键词：تشخيص‌نويسي; مدارك پزشكي; اصول مستندسازي; آموزش; دستیاران تخصصي; تغییر عملکرد
其他关键词：Diagnosis Writing; Medical record; Medical records departments; Documentation; Education; Residency Training; Performance Change
