هر انسانی به محلی برای زندگی نياز دارد (شپرد⁶ و مورای⁷، 2001). اسکان ايمن و قابلقبول يک جز اساسی در مجموعه خدمات پيچيده و پايهای لازم برای نگهداری بيماران مبتلا به بيماری شديد و ناتوانکننده روانی در جامعه است (کاپلاويز و همکاران، 2009)، اين امر کانون تلاش سيستم‌های مراقبت جامعهمحور است (شپرد و مورای، 2001) که بدون آن درمانها به شکست خواهد انجاميد (کاپلاويز و همکاران، 2009). نکته درخور توجه و تعجببرانگيز اين است که خدمات بهداشت روان و نيز متخصصان بهداشت روان علاقه کمی به موضوع اسکان نشان دادهاند (شپرد و مورای، 2001). موانعی که بيماران روانی را از داشتن سرپناه‌های ايمن و رضايتبخش بازميدارد، عبارتند از: نارسايی در مهارتهای زندگی مستقل و اجتماعی، نشانههای شديد و اختلالهای شناختی، عوامل اجتماعی مانند انگ، فقر، تبعيض و نيز نارساييهای سامانه خدماتی. پيامدهای اين بی‌توجهی مواردی مانند استفاده نامناسب از خدمات بيمارستانهای عمومی و روانپزشکی، ايجاد بار برای خانواده و درگيری بيشتر بيماران با سامانه قانونی و کيفری است (کاپلاويز و همکاران، 2009). يکی از اصليترين نيازهای بيماران مبتلا به اختلالهای شديد روانپزشکی، کمک به آن‌ها برای بازگشت از بيمارستان به خانه است. ترخيص از بيمارستان يا اماکن اقامتی بازتوانی درصورتيکه بهخوبی انجام نشود، ميتواند بر کل زندگی آينده بيماران تأثير منفی بگذارد (سالتر⁸ و ترنر⁹، 2008). در اين مورد کارهای گوناگونی انجام شده است؛ در ابتدا تلاش شد تا با بهکارگيری محيطهای زندگی انتقالی، بيماران از محيطهای با نظارت زياد به محيط‌های با نظارت کم منتقل شوند. مشکل محيطهای انتقالی اين بود که بهگونهای برنامهريزی شده بودند که منجر به اقامت به مدت ثابت در هر مرحله از مراحل اسکان ميشد و بيماران بيشتر برپايه نيازهای سامانه از مرحلهای به مرحله ديگر انتقال مييافتند، نه برپايه نيازهای متغير خودشان و تغييرهای بهوجودآمده در تواناييهای شخصيشان. چيزی که در اين سامانه وجود نداشت، توجه به تمايل شخصی بيمار برای اسکان بود، سامانهای که بهصورت فعال خواستههای بيماران را مدنظر قرار دهد و مهارتهای مورد نياز برای يافتن اسکان مستقل را به آنان بياموزد. يکی از پيشرفتهای سالهای اخير، تأکيد بر اسکان حمايتی است (کارلينگ¹، 1993)، که در آن ميزان حمايت انجامشده برپايه نيازهای بيماران است. موضوع اصلی در مراقبت اقامتی، حرکت از مراقبت بيمارستانی تک‌مراقبی² به سوی ارايهدهندگان گوناگون انتفاعی و غيرانتفاعی در جامعه بود. در سال 1955 بيش از 155000 تخت بيمارستانی طولانيمدت در انگليس و ولز وجود داشت که تا سال 1988 به 36000 مورد کاهش يافت. در اين سالها بهتدريج نقش بخش خصوصی و عمومی و داوطلبان در ارايه خدمات اقامت به افراد زير 65 سال (غير از مراکز نگهداری سالمندان) افزايش يافت (شپرد و مورای، 2001). در سالهای اخير مشارکت سامانه بهداشت روان و نهادهای اسکان عمومی بيشتر شده است، برای نمونه نهادهای ارايهدهنده درمان‌های جرأتمدار اجتماعی³ بهصورت تزايدی يک جزء اقامتی را به عنوان جايگزين بستری در بيمارستان، در برنامههای خود گنجاندهاند. در برخی نواحی ايالات متحده آمريکا مشارکت ميان ارايهدهندگان خدمات اسکان و مراکز خدمات بهداشت روان دانشگاهی، به تربيت و آموزش نيروهای اسکان در مورد روشهای مؤثر آموزش مهارتها و مقابله با رفتارها منجر شده است. هدف اين طرحها استمرار بيشتر خدمات و انجام مداخلههای مؤثر برای بيماران، ميان بيمارستان و جامعه محل زندگی بيماران است. در ايتاليا يافتههای موفقی از تعاونیهای انساندوستانه⁴ گزارش شده است که يک برنامه تلفيق محيط‌های اقامتی شبهخانواده با روشهای بازتوانی روان‌پزشکی مبتنی بر شواهد است.

در سالهای اخير اسکان حمايتی بيشتر بهکار برده شده است. نکته مهم در کاربرد اسکان حمايتی، حرکت از محيط‌های اقامتی- درمانی دانشگاهی و محيطهای تخصصی متمرکز بر درمان و بازتوانی به خانهای ايمن، مطمئن و متعلق به خود فرد، به عنوان پايهای برای زندگی پايدار در جامعه است. در اين ديدگاه جديد متخصصان محيط اقامت يا روش اقامتی بهتر برای بيمار را انتخاب نميکنند، حتی بيماران را برپايه سامانه اقامتی با تختهای آزاد اسکان نميدهند، بهجای آن برپايه فلسفه بهبوديمحور، به فرد کمک ميشود تا شرايط زندگی مناسب خود را برپايه ملاکها، اولويتها، منابع و نيازهای خود انتخاب کند. بنابراين برای بيمار نقش مستأجر، صاحبخانه، همسايه و... درنظر گرفته ميشود که با اهداف متقابل توافقشده با ديگران تمرين ميشود. اين امر تا آنجا ادامه مييابد تا به موفقيت و ثبات فرد در خانه انتخابشده بيانجامد. همچنين حمايت اجتماعی، مداخله در بحران، آموزش مهارتها در خانه و مشاوره روانپزشکی در دسترس، بهصورت سازگار با نيازهای متغير بيمار در اختيار است. کمکهای مالی نيز بهوسيله اداره مسکن و شهرسازی ايالات متحده فراهم ميشود (کاپلاويز و همکاران، 2009). در اين فرايند بايد با بيمار در مورد آنچه پس از ترخيص ميتواند يا نميتواند داشته باشد و اين که چه نوع اسکانی برايش امکان‌پذير است، صحبت شود. اين امر بايد با بررسی امکاناتِ متفاوت بيماران در مورد محل زندگی مورد توجه قرار گيرد؛ بعضی بيماران خانههايی دارند که زندگی با خانواده، به تنهايی، يا بهصورت متناوب با خانواده و بهتنهايی را امکان‌پذير ميسازد، برخی اصلاً خانهای ندارند که پس از ترخيص از بيمارستان به آنجا بروند. برای اين افراد گزينههای احتمالی شامل زندگی کردن مستقل، اسکان حمايتی و يا مواردی مانند زندگی با دوستان، زندگی در محل اسکان افراد بيخانمان در شهرها يا ماندن در خيابانهاست (سالتر و ترنر، 2008).

از نظر پژوهشی، با وجود يافت شدن 139 مقاله در مورد اسکان حمايتی، در هيچيک از آنها کارآزماييهای تصادفی يا نيمه‌تجربی بهکار برده نشده بود. بنابراين هر چند اسکان حمايتی يک مداخله هنرمندانه تلقی شده است، ميتواند همزمان اثرهای متناقضی مانند تشويق وابستگی به درمانگران را نيز دربر داشته باشد، که بررسی اين امر نيازمند بهکارگيری گروه کنترل است. همچنين بايد در نظر داشت افزون بر يافته‌های مثبت پژوهشهای بدونشاهد، سياست بلندپروازانه و جاهطلبانه اسکانِ مستقل، بدون در نظر گرفتن عواملی مانند سوءمصرف مواد، شبکه اجتماعی فرد، فقر، کيفيت اسکان، فعاليتهای جنايتکارانه موجود در همسايگی و ميزان و کيفيت حمايتها و کمکهای گروههای بهداشت روان مبتنی بر جامعه، نميتواند اقامت پايداری را فراهم آورد (کاپلاويز و همکاران، 2009).

گزارش بازديد از يک خانه حمايتی

با آگاهی از نقاط قوت و ضعف موجود در مستندات و شواهد علمی و شرايط موجود اجتماعی، گروهی دربرگيرنده دستياران روانپزشکی نخستين دوره روانپزشکی جامعهنگر در دانشگاه علوم پزشکی ايران به همراه اساتيد مشاور اين دوره، بدون اطلاع پيشين در اسفند ماه سال 1388 از يک خانه اسکان حمايتی بازديد کردند.

اين خانه حمايتی در منطقه 22 تهران قرار دارد که در اواخر سال 1387 برپا شده است. از نظر ويژگيهای فيزيکی، اين خانه يک ساختمان استيجاری دوطبقه شمالی با يک حياط کوچک و سرسبز است. هر طبقه شامل سه اتاق دوتخته با پنجرههای بدون نرده و وسايل و امکانات مبتنی بر نيازهای افراد، آشپزخانه با امکانات مورد نياز (گاز، يخچال و وسايل آشپزی)، سالن پذيرايی مبلهشده و تلويزيون برای زمانهای فراغت است. در اين مرکز فرد می‌تواند تخت و اتاق خود را انتخاب کند، همچنين برای بيمار مناسبترين سبک زندگی روزمره شامل تمرين منظم، فعاليتهای تفريحی، کارهای متداول روزانه، مصرف غذای متعادل و خودداری از مصرف الکل و مواد مخدر است که در اين مرکز سعی ميشود مورد توجه قرار گيرد.

هشت بيمار مبتلا به اسکيزوفرنيا با سابقه بيش از 10 سال بيماری و عود و بستريشدنهای مکرر، که نشانههای مثبت و منفی و اختلال بارز عملکردی در تمامی زمينهها داشتند، در اين خانه زندگی ميکردند. اين بيماران بهدليل پشتسر گذاشتن دورههای آموزشی زمان بستری و ادامه اين آموزش‌ها در اين مرکز، با نشانههای بيماری خود، نام بيماری، پيامدهای رفتار روانپريش و نشانههای هشدار پيش از بستری بهطور کامل آشنا بودند، داروها و اثر آنها را تا حدی می‌شناختند و پذيرش مناسب داشتند. آنها به اهميت درمان دارويی و غيردارويی پی برده، تنظيم دُز دارو را بهطور کامل به پزشک خود سپرده بودند.

در اين خانه تمرکز بر تواناييهای فرد و علاقه او برای انتخاب کارهای منزل بود. همچنين تلاش ميشد حرفه و دانش آموختهشده پيشين فرد بهکار گرفته شود. برای مثال فردی که تحصيلات رياضی داشت، در پرداخت قبضها و مديريت پول منزل همکاری ميکرد و فردی که به کارهای عملی علاقهمند بود، خريدها و تميز کردن منزل را عهدهدار ميشد. بهطور کلی کارها بهشيوهای انجام ميشد که همکاری گروهی، حمايت متقابل و احساس رضايتمندی در افراد را برآورده سازد. برخی قوانين و مقررات خاص اين خانه عبارت بودند از: 1- افراد نبايد صبحها در منزل بمانند و بايد برای شرکت در کلاسهای آموزشی به يک مرکز توان‌بخشی روانی همکار بروند، 2- افراد موظف به انجام وظايف روزانه خود هستند، 3- همگی بايد به دستورهای شهردار خانه عمل کنند، 4- هر تصميم جديد (برای مثال خريد آکواريوم برای منزل) بايد با رضايت همه افراد باشد، 5- افراد اجازه خروج از خانه را دارند، البته بايد پس از باخبر کردن شهردار، مکان مراجعه را به روانپزشک يا مددکار مرکز اطلاع دهند، 6- افراد بايد تلاش کنند مشکلهای ارتباطی ميان خودشان را با کمک شهردار حل کنند و در صورت احساس نياز و تمايل، برای حل مسأله به روانپزشک خود مراجعه کنند، 7- بايد همگی در انجام امور منزل مشارکت داشته باشند.

 نکته قابلتوجه ديگر همدلی کردن افراد نسبت به يکديگر بود، که با درک نشانهها و رفتارهای يکديگر، برای انتقال آموخته‌های خود به ديگری تلاش کرده، يکديگر را به مصرف منظم داروها، پرهيز از گوشهگيری و حضور در کلاسهای آموزشی روزانه تشويق ميکردند. افراد ساکن در اين خانه، بدون حضور مستقيم افراد متخصص و حرفهای، با توافق همديگر و هماهنگ با اولويتها و علايق خودشان برای ايجاد احساس رضايتمندی بيشتر _که خود جزئی از کاردرمانی بيماران است_ نقشهای مشخصی را در انجام کارهای روزانه برعهده ميگرفتند. برای مثال يک نفر نقش هميار روانپزشک و شهردار خانه را برعهده ميگرفت، اين فرد که مورد تأييد مرکز و ديگر ساکنان خانه بود، کارها را بهشيوهای که مورد علاقه افراد ديگر است، تقسيم ميکرد، برای مثال خريد نيازمنديهای روزمره، پرداخت قبضها، تهيه صبحانه و شام و... البته تأمين مالی قبضها و ساير هزينهها برپايه دريافت هزينه ماهانه از خانواده بيماران، برعهده مرکز توان‌بخشی روانی همکار بود، اما مديريت انجام و پرداخت آن توسط افراد خانه انجام ميشد. روانپزشک، روانشناس بالينی، مددکار اجتماعی و مسئول امور اداری و تدارکات مرکز نيز عملکرد فردی، اجتماعی و کاری افراد را بررسی ميکردند. اين بررسی يا در دورههای آموزشی داخل مرکز انجام ميشد و يا در بازديدهای تصادفی از خانه. در اين بررسيها مهارتهای روزانه زندگی، مشارکت با ساير افراد خانه و چگونگی ارتباطهای ميانفردی مورد ارزشيابی قرار ميگرفت. در نهايت روانپزشک همراه با تيم بازتوانی و مشارکت هميار و نظرخواهی از يکيک افراد، يک برآورد کلی از کارکرد بيمار، با توجه به چگونگی مديريت ارتباط‌های ميانفردی، مهارتهای اجتماعی زندگی (پرداخت قبوض و خريد و...)، مهارتهای روزانه زندگی (آشپزی، بودجهبندی و...)، مشارکت با افراد ديگر و شيوه رويارويی با رفتار ديگران انجام ميداد. روانپزشک مرکز در زمانهای مورد نياز مداخله در بحران را نيز انجام ميداد. با اين روش امکان نياز به بستری‌شدن اين افراد به نحو چشمگيری کاهش مييافت.

برنامه يک روز معمولی در اين خانه به اين شرح است: صبح پس از بيدار شدن از خواب سر ساعت مشخص، فردِ مسئول، صبحانه را برای افراد خانه آماده کرده، پس از خوردن صبحانه و داروها، همه افراد به مرکز مرکز توان‌بخشی روانی همکار رفته، موظف به شرکت در کلاسهای صبح (شامل گروهدرمانی، کاردرمانی و...) هستند. پس از خوردن ناهار، حدود ساعت دو بعدازظهر افراد به خانه برميگردند و بعدازظهر را به کارهای مورد علاقه و تفريح (مانند رفتن به پارک، خريد يا ديدار با خانواده) می‌پردازند. گاهی خانوادهها به ديدن آنها ميآيند و با اين کار در واقع در درمان و فرايند بهبودی شرکت ميکنند. تمرکز بر خانواده و برگزاری کلاسهای آموزشی مداخله خانواده در روند بهبود بيماری بسيار بااهميت است. شبها افرادِ خانه خودشان مسئول تهيه شام هستند. گاهی نيز پزشک مرکز سرزده و دوستانه به ديدن افراد خانه ميآيد.