文章基本信息
- 标题：واکاوی خطای انسانی اپراتورهای اتاق کنترل با استفاده از تکنيک HEART در يک مجتمع پتروشيمی
- 其他标题：Human erroranalysis among petrochemical plant control room operators with human errorassessment and reduction technique
- 本地全文：下载
- 作者：M. Ghalenoei ; H. Asilian ; SB. Mortazavi 等
- 期刊名称：Iran Occupational Health
- 印刷版ISSN：1735-5133
- 电子版ISSN：2228-7493
- 出版年度：2009
- 卷号：6
- 期号：2
- 页码：38-50
- 语种：Persian
- 出版社：Tehran University of Medical Sciences
- 摘要：
زمينه و هدف : اتاق کنترل قلب تپنده يک سيستم می باشد و هر گونه خطا در وظايف اپراتورها می تواند پيامدهای جبران ناپذيری را به همراه داشته باشد. امروزه در بسياری از محيطهای شغلی نظير صنايع هسته ای ، نظامی و شيميايی بروز يک خطای انسانی ميتواند به حادثه ای فاجعه بار منتهی شود که حوادث زيادی در نقاط مختلف جهان شواهدی بر اين مدعاست ، به همين دليل هدف اين پژوهش بررسی خطای انسانی در اتاق کنترل واحد utility يکی از مجتمع های پتروشيمی با استفاده از روش HEART می باشد.
روش بررسی : جمع آوری اطلاعات با استفاده از روش های مشاهده مستقيم، مصاحبه با بردمن، ارشد شيفت، رييس واحد سوخت بخار، کارشناسان مرتبط و همچنين آناليز حوادث رخ داده قبلی به منظور بررسی خطای انسانی انجام گرفت.سپس توسط تکنيک HTA ، آناليز شغلی وظايف انجام و با بهره گيری از تکنيک TRACEr خطای انسانی شناسائی گرديد. علاوه بر آن، برای شناخت احتمال رخداد خطا، آناليزهای کمی توسط تکنيک HEART که يکی از ابزارهای ارزيابی قابليت اطمينان انسان است، انجام گرفت.
يافته ها: مهمترين عوامل موثر در بروز خطای انسانی در اپراتورهای اتاق کنترل، خستگی، تجربه، هوشياری، پيچيدگی اطلاعات، تمرکز و شرايط بوجود آورنده خطا ، استرس روحی ، بارکاری زياد ، تمرکز ، وضوح دستورالعملها ، عدم تطبيق بين آموزشهای دريافتی و وظيفه، تشخيص داده شد. همچنين بيشترين احتمال خطای محاسبه شده در وظايف بازنگری اشکالات ، راه اندازی ديگ بخار ، کنترل توليد ، تعميرات ، کنترل علايم هشدار دهنده می باشند
نتيجه گيری : با توجه به نتايج حاصله می توان اذعان نمود وظايف نوبتکار و سرپرست اتاق کنترل بدليل حساسيت دارای رنج بالايی از احتمال رخداد خطا می باشند و می بايست راهکارهای پيشنهادی اين تکنيک برای اين گروه در اولويت قرار گيرد .
- 其他摘要：
Background and aims
Control room is a palpitating heart of a system, and any error in operator`s duties have irreparable consequences. Nowadays, in many work places such as nuclear industry, military and chemical parts human error can cause catastrophic event that led many events around the world, so the purpose of this study is analyzing human error in a utility unit control room of a Petrochemical Company using HEART method.
Methods
Data collection was done by direct observation methods, interview with "Bordman", senior shift, boss of Fuel vapor, related experts and analysis of previous incidents that occur. Then job analysis and human error identified respectively by HTA and TRACEr technique. Additionally, the error probability determined with HEARTtechniques which is a one of the tools of human reliability assessment.
Results
The most important factors in incidence of human error at the control room operators were: fatigue, experience, consciousness, complexity of information, focus error and Error producing conditions were diagnosed: mental stress, High work load, focus, clear guidelines, lack of training and the task adaptation,. The most calculated likely error in the duties: reload bugs, boiler commissioning, control of production, maintenance, warning signs control.
Conclusion
the results can be acknowledged that supervisor duties "Nobatkar" control room because of a high sensitivity range of error likely to have occurred and solutions must be proposed. This technique for this group should be priorited.
- 关键词：خطای انسانی;قابليت اطمينان;اتاق کنتر ل;HTA;HEART
- 其他关键词：Human error; HEART; HTA;Control room; Human Reliability
