زمينه و هدف: امروزه در بسياری از محيطهای شغلی نظير صنايع هسته‌ای، نظامی و شيميايی بروز يک خطای انسانی می‌تواند به يک فاجعه تبديل شود. حوادث گوناگون در نقاط مختلف جهان شواهدی بر اين مدعاست که از آن جمله می‌توان به حادثه هسته‌ای چرنوبيل درسال 1986، حادثه تری مايلند در سال 1979 و حادثه انفجار در صنايع شيميايی فليگسبورگ در سال 1974 اشاره نمود. به همين دليل شناسايی خطاهای انسانی بويژه در سيستم های حساس و پيچيده و پيش بينی راههای کنترلی، امری ضروری و اجتناب ناپذير محسوب می‌شود.

روش بررسی: مطالعه حاضر يک پژوهش از نوع موردی محسوب می شود که در يک شرکت تهيه متانول و بخش های مرتبط با آن اجرا شده است. برای جمع آوری داده های لازم و تکميل برگه های SHERPA از روش مشاهده، مصاحبه با متخصصين فرآيند، اپراتورهای اتاق کنترل، بررسی اسناد و مدارک فنی استفاده شده است.

يافته ها: تجزيه وتحليل برگه های کار SHERPA نشان داد که تعداد 25/71% از کل خطاها از نوع غير قابل قبول, 75/26% از نوع نا مطلوب, 2% از نوع قابل قبول (با تجديد نظر) و 0% خطاها از نوع قابل قبول بودند و ريسک پيش بينی شده بعد از اصلاحات, ريسک غير قابل قبول مقدار 0% از کل ريسکها را بخود اختصاص , ريسک نامطلوب ميزان 35/4 % , سطح ريسک پذيرفته شده با انجام تجديد نظر در آينده 55/58% را بخود اختصاص داده و 1/37 % در ناحيه قابل قبول قرار دارد.

نتيجه گيری: مطالعه نشان داد که اين روش در صنايع مختلف بخصوص صنايع شيميايی، نفت، گاز و پتروشيمی بخوبی قابل اجرا می باشد .نتايج محاسبه سطح ريسک پس از انجام اقدام اصلاحی نشان داد در صورتی که نقاط ضعف شناسايی شده در سيستم حذف گردند يا بنحوه مطلوب کنترل شوند، ميزان بروز خطاهای انسانی که می تواند به رخداد حوادث ناگوار منجر شوند به مقدار قابل ملاحظه ای کاهش می يابند.

  Background and aims

 Today in many jobs like nuclear, military and chemical industries, human errors may result in a disaster. Accident in different places of the world emphasizes this subject and we indicate for example, Chernobyl disaster in (1986), tree Mile accident in (1974) and Flixborough explosion in (1974).So human errors identification especially in important and intricate systems is necessary and unavoidable for predicting control methods.

  Methods

 Recent research is a case study and performed in Zagross Methanol Company in Asalouye (South pars).

Walking –Talking through method with process expert and control room operators, inspecting technical documents are used for collecting required information and completing Systematic Human Error Reductive and Predictive Approach (SHERPA) worksheets.

  Results

 analyzing SHERPA worksheet indicated that, were accepting capable invertebrate errors % 71.25, % 26.75 undesirable errors, % 2 accepting capable(with change) errors, % 0 accepting capable errors, and after correction action forecast Level risk to this arrangement, accepting capable invertebrate errors % 0, % 4.35 undesirable errors , % 58.55 accepting capable(with change) errors, % 37.1 accepting capable errors .

  Conclusion

Finally this result is comprehension that this method in different industries especially in chemical industries is enforceable and useful for human errors identification that may lead to accident and adventures.