摘要：El tramadol es un opioide sintético cuyo mecanismo de acción es doble: estimula los receptores μ, δ y κ; y también reduce la recaptación de noradrenalina y serotonina. Entre sus efectos adversos se encuentran náuseas, vómitos, sudoración, mareos, sedación, e hipotensión. Durante su uso histórico ha sido contraindicado en niños debido a los efectos nocivos que puede tener sobre éstos; las intoxicaciones accidentales por este tipo de opiáceos son muy frecuente en servicios de urgencias y en pacientes pediátricos ésta puede llegar incluso a la muerte, es por eso que el objetivo de este trabajo es analizar la intoxicación por tramadol presentada en un paciente de 4 meses de edad, en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro, para establecer medidas diagnósticas y terapéuticas oportunas. Como resultados se presentó el caso de una paciente de 4 meses de edad a la cual se le había administrado tramadol accidentalmente; ingresó con un cuadro clínico de somnolencia, acompañado por aparente dificultad respiratoria, hipotensión, miosis, taquicardia, y febrícula. En los exámenes realizados se evidenció leucopenia, elevación de la Aspartato Transaminasa, y acidosis respiratoria. La paciente presentó todos los signos característicos del síndrome opiáceo, el tratamiento consistió en lavado gástrico, oxigenoterapia y administración de Naloxona.
