标题：En el Sistema general de seguridad social colombiano caracterización de los recobros por tutelas y medicamentos no incluidos en los planes obligatorios de salud
摘要：Este estudio caracteriza los recobros por parte de las empresas aseguradoras al Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga) del Ministerio de la Protección Social (MPS) de los gastos incurridos en medicamentos no cubiertos por los planes obligatorios de salud o en intervenciones ordenadas por fallos de tutela. Se utilizan datos de 2002 y parte de 2003 del proceso de auditoría de cuentas que realiza el Ministerio a los recobros. Se calcula la frecuencia y el valor de los recobros según aseguradora, grupo diagnóstico, tipo de medicamento, procedimiento o insumo, valor per cápita pagado y el costo de oportunidad en términos de personas que se podrían afiliar al Sistema general de seguridad social en salud (SGSS). Se encuentra que los recobros se han incrementado en frecuencia y valor, se concentran en algunas aseguradoras, están asociados con nuevas tecnologías para algunas patologías poco frecuentes en la población general, y que su costo de oportunidad para el sistema no es despreciable. Los resultados obtenidos pueden reflejar cambios en el perfil epidemiológico, patrones de práctica clínica y capacidad administrativa de las aseguradoras o incentivos para la obtención de rentas por parte de diferentes actores del sistema.
其他摘要：This study describes claims filed to the Ministry of Social Protections Fondo de Solidaridad y Garantía of expenses from medications not covered by the benefits package or from interventions mandated through court rulings. Estimates of frequency, total value and per capita values of claims by insurer, diagnostic group, medication and intervention were obtained from claims auditing data available at the Ministry for year 2002 and part of year 2003. Opportunity costs of these claims equivalent to the number of persons that could be enrolled in the current insurance schemes were also calculated. The study finds that claims have been increasing in frequency and value, are concentrated in a few insurers, are related to new technologies for diagnostic groups that are not prevalent in the general population, and that their opportunity costs are not negligible. The results could be explained by changes in the epidemiologic profile of the population, clinical practice patterns, administrative skills of insurers, or incentives to obtain rents.
关键词：beneficios del seguro; gastos en medicamentos; control de costos.
