摘要：مقدمه: بررسی‌ها نشان می‌دهد که به کارگیری مداخلات متفاوت مانند آموزش می‌تواند در بهبود میزان مستندسازی و کاهش پرونده‌های ناقص مؤثر واقع گردد. از آنجا که پزشکان نقش کلیدی در مستندسازی پرونده پزشکی ایفا می‌کنند پژوهشگران بر آن شدند که تأثیر مداخله آموزشی را بر میزان رعایت اصول تشخیص‌نویسی دستیاران دانشگاه علوم پزشکی کاشان مورد ارزیابی قرار دهند. روش‌ها: این مطالعه نیمه تجربی در سال 1389 بر روی 19 دستیار تخصصی (داخلی، جراحی و زنان و زایمان) دانشگاه علوم پزشکی کاشان انجام شد. در یک کارگاه 5 ساعته اصول تشخیص‌نویسی پرونده‌های پزشکی در حوزه بیماری‌های جراحی، زایمان و داخلی به دستیاران آموزش داده شد. به ازای گروه‌های مختلف دستیاران، 5 پرونده پزشکی در دو دوره قبل و بعد از مداخله بر اساس چک‌لیستی، طبق اصول ثبت اطلاعات تشخیصی در گروه‌های مختلف دستیاران، مورد سنجش قرار گرفت. داده‌ها با استفاده از آزمون t-test و وﯾﻠﮑاکسون تجزیه و تحلیل گردید. نتایج: بر اساس نتایج مطالعه وضعیت ثبت تشخیص‌های زایمان با اجرای مداخله آموزشی تغییری نداشته است همچنین وضعیت ثبت علت زمینه‌ای و تظاهرات بالینی توسط دستیاران تخصصی داخلی و جراحی قبل و بعد از آموزش نیز تفاوت معناداری نشان نداد (285/0p=) و (584/0p=). بنابراین وضعیت ثبت تشخیص‌های سه گروه دستیاران داخلی، جراحی و زنان و زایمان قبل و بعد از مداخله آموزشی تغییر قابل توجهی را نشان نمی‌دهد. نتیجه‌گیری: اجرای مکانیسم آموزشی در قالب کارگاه به تنهایی تأثیری بر ارتقای اصول تشخیص‌نویسی در پرونده‌های پزشکی توسط دستیاران ندارد. با توجه به این نتیجه این مطالعه و نتایجی که از سایر مطالعات بدست آمده است برای داشتن یک پرونده پزشکی کامل، صحیح و با کیفیت باید راهکارهای موثرتر از جمله همکاری سه مؤلفه اصلی مدیریت، متخصصان مدیریت اطلاعات بهداشتی درمانی و ارائه‌‌دهندگان مراقبت در نظر گرفته شود. بنابراین بر نظارت بر رعایت موازین به موازات آموزش تأکید می‌گردد.
其他摘要：Introduction: Studies indicate that using interventions including education may improve medical record documentation and decrease incomplete files. Since, physicians play a crucial role in medical record documentation, the researchers aimed to examine the effect of educational intervention on observing principles of medical diagnosis recording among residents in Kashan University of Medical Sciences. Methods: This quasi-experimental study was conducted in 2010 on 19 specialty residents (from internal medicine, obstetrics and gynecology, and surgery) in Kashan University. During a 5-hour workshop, guidelines for recording diagnostic information related to surgery, obstetrics and internal medicine were taught. Before and after the intervention, five medical records from each resident were assessed using a checklist which was designed based on diagnostic information related to each discipline. Data were analyzed through paired t and Wilkoxson test. Results: There was no improvement in recording obstetric diagnoses (type of delivery, place of delivery, outcome of delivery, complication of delivery) after the training. Also training did not have any effect on documentation of underlying cause and clinical manifestations of diseases by internal medicine residents and surgery residents (P=0.285 and P=0.584). Conclusion: Administering an educational intervention alone did not improve recording of diagnosis among residents. It seems that to have complete, accurate and high quality medical recording requires interaction we should consider other solutions, including three main key components, namely, management, health information management professionals and health care providers. Therefore, developing such an interaction is recommended.
关键词：تشخیص‌نویسی; مدارک پزشکی; اصول مستندسازی; آموزش; دستیاران تخصصی; تغییر عملکرد
其他关键词：Diagnosis Writing; Medical record; Medical records departments; Documentation; Education; Residency Training; Performance Change
