摘要：زمینه و هدف : اتاق کنترل قلب تپنده یک سیستم می باشد و هر گونه خطا در وظایف اپراتورها می تواند پیامدهای جبران ناپذیری را به همراه داشته باشد. امروزه در بسیاری از محیطهای شغلی نظیر صنایع هسته ای ، نظامی و شیمیایی بروز یک خطای انسانی میتواند به حادثه ای فاجعه بار منتهی شود که حوادث زیادی در نقاط مختلف جهان شواهدی بر این مدعاست ، به همین دلیل هدف این پژوهش بررسی خطای انسانی در اتاق کنترل واحد utility یکی از مجتمع های پتروشیمی با استفاده از روش HEART می باشد. روش بررسی : جمع آوری اطلاعات با استفاده از روش های مشاهده مستقیم، مصاحبه با بردمن، ارشد شیفت، رییس واحد سوخت بخار، کارشناسان مرتبط و همچنین آنالیز حوادث رخ داده قبلی به منظور بررسی خطای انسانی انجام گرفت.سپس توسط تکنیک HTA ، آنالیز شغلی وظایف انجام و با بهره گیری از تکنیک TRACEr خطای انسانی شناسائی گردید. علاوه بر آن، برای شناخت احتمال رخداد خطا، آنالیزهای کمی توسط تکنیک HEART که یکی از ابزارهای ارزیابی قابلیت اطمینان انسان است، انجام گرفت. یافته ها: مهمترین عوامل موثر در بروز خطای انسانی در اپراتورهای اتاق کنترل، خستگی، تجربه، هوشیاری، پیچیدگی اطلاعات، تمرکز و شرایط بوجود آورنده خطا ، استرس روحی ، بارکاری زیاد ، تمرکز ، وضوح دستورالعملها ، عدم تطبیق بین آموزشهای دریافتی و وظیفه ، تشخیص داده شد. همچنین بیشترین احتمال خطای محاسبه شده در وظایف بازنگری اشکالات ، راه اندازی دیگ بخار ، کنترل تولید ، تعمیرات ، کنترل علایم هشدار دهنده می باشند نتیجه گیری : با توجه به نتایج حاصله می توان اذعان نمود وظایف نوبتکار و سرپرست اتاق کنترل بدلیل حساسیت دارای رنج بالایی از احتمال رخداد خطا می باشند و می بایست راهکارهای پیشنهادی این تکنیک برای این گروه در اولویت قرار گیرد .
其他摘要：Background and aims Control room is a palpitating heart of a system, and any error in operator`s duties have irreparable consequences. Nowadays, in many work places such as nuclear industry, military and chemical parts human error can cause catastrophic event that led many events around the world, so the purpose of this study is analyzing human error in a utility unit control room of a Petrochemical Company using HEART method. Methods Data collection was done by direct observation methods, interview with "Bordman", senior shift, boss of Fuel vapor, related experts and analysis of previous incidents that occur. Then job analysis and human error identified respectively by HTA and TRACEr technique. Additionally, the error probability determined with HEARTtechniques which is a one of the tools of human reliability assessment. Results The most important factors in incidence of human error at the control room operators were: fatigue, experience, consciousness, complexity of information, focus error and Error producing conditions were diagnosed: mental stress, High work load, focus, clear guidelines, lack of training and the task adaptation,. The most calculated likely error in the duties: reload bugs, boiler commissioning, control of production, maintenance, warning signs control. Conclusion the results can be acknowledged that supervisor duties "Nobatkar" control room because of a high sensitivity range of error likely to have occurred and solutions must be proposed. This technique for this group should be priorited.
