摘要：زمینه و هدف : امروزه در بسیاری از محیطهای شغلی نظیر صنایع هسته‌ای، نظامی و شیمیایی بروز یک خطای انسانی می‌تواند به یک فاجعه تبدیل شود. حوادث گوناگون در نقاط مختلف جهان شواهدی بر این مدعاست که از آن جمله می‌توان به حادثه هسته‌ای چرنوبیل درسال 1986، حادثه تری مایلند در سال 1979 و حادثه انفجار در صنایع شیمیایی فلیگسبورگ در سال 1974 اشاره نمود. به همین دلیل شناسایی خطاهای انسانی بویژه در سیستم های حساس و پیچیده و پیش بینی راههای کنترلی، امری ضروری و اجتناب ناپذیر محسوب می‌شود. روش بررسی: مطالعه حاضر یک پژوهش از نوع موردی محسوب می شود که در یک شرکت تهیه متانول و بخش های مرتبط با آن اجرا شده است. برای جمع آوری داده های لازم و تکمیل برگه های SHERPA از روش مشاهده، مصاحبه با متخصصین فرآیند، اپراتورهای اتاق کنترل، بررسی اسناد و مدارک فنی استفاده شده است. یافته ها: تجزیه وتحلیل برگه های کار SHERPA نشان داد که تعداد 25/71% از کل خطاها از نوع غیر قابل قبول, 75/26% از نوع نا مطلوب, 2% از نوع قابل قبول (با تجدید نظر) و 0% خطاها از نوع قابل قبول بودند و ریسک پیش بینی شده بعد از اصلاحات, ریسک غیر قابل قبول مقدار 0% از کل ریسکها را بخود اختصاص , ریسک نامطلوب میزان 35/4 % , سطح ریسک پذیرفته شده با انجام تجدید نظر در آینده 55/58% را بخود اختصاص داده و 1/37 % در ناحیه قابل قبول قرار دارد. نتیجه گیری: مطالعه نشان داد که این روش در صنایع مختلف بخصوص صنایع شیمیایی، نفت، گاز و پتروشیمی بخوبی قابل اجرا می باشد .نتایج محاسبه سطح ریسک پس از انجام اقدام اصلاحی نشان داد در صورتی که نقاط ضعف شناسایی شده در سیستم حذف گردند یا بنحوه مطلوب کنترل شوند، میزان بروز خطاهای انسانی که می تواند به رخداد حوادث ناگوار منجر شوند به مقدار قابل ملاحظه ای کاهش می یابند.
其他摘要：Background and aims Today in many jobs like nuclear, military and chemical industries, human errors may result in a disaster. Accident in different places of the world emphasizes this subject and we indicate for example, Chernobyl disaster in (1986), tree Mile accident in (1974) and Flixborough explosion in (1974).So human errors identification especially in important and intricate systems is necessary and unavoidable for predicting control methods. Methods Recent research is a case study and performed in Zagross Methanol Company in Asalouye (South pars). Walking –Talking through method with process expert and control room operators, inspecting technical documents are used for collecting required information and completing Systematic Human Error Reductive and Predictive Approach (SHERPA) worksheets. Results analyzing SHERPA worksheet indicated that, were accepting capable invertebrate errors % 71.25, % 26.75 undesirable errors, % 2 accepting capable(with change) errors, % 0 accepting capable errors, and after correction action forecast Level risk to this arrangement, accepting capable invertebrate errors % 0, % 4.35 undesirable errors , % 58.55 accepting capable(with change) errors, % 37.1 accepting capable errors . Conclusion Finally this result is comprehension that this method in different industries especially in chemical industries is enforceable and useful for human errors identification that may lead to accident and adventures.
