摘要：زمینه و هدف: اهمیت کار آزمایشگاههای تشخیص طبی و نتایج بدست آمده از آزمایش هایی که در آن انجام می گیرد ارتباط مستقیم با سلامت جامعه دارد. این تحقیق با هدف تعیین نوع و میزان وقوع خطای انسانی در مرحله پذیرش و جواب دهی در کارکنان قسمت پذیرش و جوابدهی آزمایشگاههای تشخیص طبی بیمارستان های دولتی، خصوصی و نظامی کشور انجام گردید. روش بررسی: مطالعه حاضر از نوع مقطعی و به شکل توصیفی تحلیلی بوده که طی آن تعداد 183 نفر از کارکنان آزمایشگاههای تشخیص طبی بیمارستان های دولتی، خصوصی و نظامی شهرهای تهران و تبریز وارد مطالعه گردیدند. جمع آوری داده ها به روش خود اظهاری و با استفاده از فرم محقق ساخته ( فرم گزارش داوطلبانه خطای انسانی) صورت گرفت. در ابتدا با استفاده از روش آنالیز شناختی وظایف نیازهای شناختی وظایف استخراج و خطاهای محتمل در انجام آنها تعیین گردیده و بر اساس آن فرم اختصاصی گزارش داوطلبانه خطای انسانی طراحی و بین افراد توزیع گردید. بعد از گذشت 6 ماه، کلیه فرم های تکمیل شده جمع آوری و داده های گزارش شده با استفاده از نرم افزار آماری17 SPSSو آزمون های آماری نظیر کای دو تحلیل شد. یافته ها: با توجه به نتایج بدست آمده، گروه مورد مطالعه جمعیتی جوان (میانگین سنی 92/6 ±86/33 سال ) با سابقه کار نسبتاً پایین (72/6 ± 75/7 سال) هستند. نتایج آنالیز شناختی وظایف 14 نوع خطای انسانی را در وظایف مورد مطالعه نشان داد. یافته های حاصل از فرم های گزارش خطا نشان داد که 93% از پرسنل مورد مطالعه حداقل یک مورد خطا در بازه زمانی تحقیق گزارش کردند و در مجموع تعداد 1188 خطا در بازه زمانی مورد نظر گزارش شد. نرخ گزارش خطا در مرحله پذیرش 4/57% و در مرحله جواب دهی 6/42% به دست آمد. نتیجه گیری: با توجه به تنوع و تعداد نسبتا بالای خطاهای گزارش شده و اهمیت نقش خطای آزمایشگاهی در دیگر مراحل تشخیص و درمان، لازم است خطای انسانی در تمام مراحل آنالیز آزمایشگاهی به دقت ثبت شده و در راستای به حداقل رساندن آن اقدامات اصلاحی و پیشگیرانه تقویت شوند.
其他摘要：Background and aims: The importance of clinical laboratories work and test results is clearly related with the community health. This study aimed to evaluate the variety and rate of Pre and Post-Analytical errors among reception staff in clinical laboratories of governmental, private and military hospitals. Methods: In this cross-sectional descriptive study, 183 of reception staff of clinical laboratories in governmental, private and military hospitals from Tehran and Tabriz Cities were enrolled. The required data was collected using a self-designed specific form (voluntary human error reporting Form). At first, the CTA (Cognitive Task analysis) method was used to elicit the cognitive task demands and identify the probable human errors. The data collection form was designed based on the obtained results and distributed in study population. After 6 months, the fulfilled forms were collected and the reported data were analyzed using some statistical tests such as chi-square. . Results: According to the results, the study population was young (mean age 33.86 ± 6.92 years) with a relatively low experience (7.75± 6.72 years). 14 various human errors were identified in studied tasks via CTA method. The 93% of subjects reported at least one error during study period and a total of 1188 errors were reported by individuals. The error report rate in pre and post- analytical phases were 57.4% and 42.6%, respectively. Conclusion: Because of the relatively high variety and rate of reported errors and also, the importance of laboratory errors in the medical diagnosis and treatment, it is necessitate to record, analysis and control of human errors in medical laboratory tasks.
