An area-based material and social deprivation index for public health in Quebec and Canada/Un indice regional de defavorisation materielle et sociale pour la sante publique au Quebec et au Canada.
Pampalon, Robert ; Hamel, Denis ; Gamache, Philippe 等
In the late 1990s, an area-based material and social deprivation
index was developed for Quebec. Later, by 2007 and 2008, it was extended
to cover the whole of Canada. The initial goal of the index was to
overcome the absence of socio-economic information in health
administrative databases and to describe, using these databases, the
existence and magnitude of social inequalities in health. The index was
originally developed and further expanded by researchers from
Quebec's Ministry of Health and Social Services and Institute of
Public Health. For them, the index had to be relevant for public health
research, planning and intervention.
Over the past decade, the index has been used extensively in Quebec
and Canada. Our intention here is to provide an overview by describing
its construction and numerous uses. First, the concept, methods and
products related to the index are presented. Second, adaptation of the
index to users' needs is emphasized. Third, uptake and use of the
index are reviewed. Finally, the advantages and limitations of the
index, as well as associated ongoing projects, are outlined; a short
conclusion follows.
The index concept, methods and related products
The conceptual underpinnings of the deprivation index originate
with the ideas of Peter Townsend, (1) who conceived of deprivation as
"a state of observable and demonstrable disadvantage relative to
local community or the wider society or nation to which the individual,
family or group belongs". For Townsend, deprivation comprises two
dimensions: material and social. While the former has to do with lack of
access to everyday goods and amenities (e.g., proper housing, a car or
television), the latter expresses the fragility of social networks, from
family to community.
Data were drawn from the Canadian censuses of 1991, 1996, 2001 and
2006, and cover virtually the entire population of Quebec and Canada ([+
or -]98% of individuals living in private households). (2-4) The unit of
observation is geographic and corresponds to the smallest statistical
area for which census data are available. This unit was the enumeration
area (EA) in 1991 and 1996, and the dissemination area (DA) in 2001 and
2006, areas that comprise an average of 400 to 700 individuals. (5)
On the basis of these areas, six socio-economic indicators were
selected for their known relations with health and their affinities with
the two dimensions of deprivation, material and social: the proportion
of persons without a high school diploma; the employment-population
ratio; the average personal income; the proportion of persons living
alone; the proportion of individuals separated, divorced or widowed; and
the proportion of single-parent families. All of them concerned people
aged 15 or over and, with the exception of the last indicator, have been
adjusted according to the age and sex structure of the Canadian
population. To create the index, the indicators were submitted to a
principal component analysis (PCA) in order to summarize the available
information. For Canada as a whole, the PCA extracted two main
components, the first grouping indicators of education, employment and
income (hereafter the material component), the second combining
indicators related to marital status and family structure (hereafter the
social component) (Table 1). The same two components were also found for
every Canadian region and geographic area in every census year. These
results are coherent with Townsend's proposal of a bidimensional
structure for deprivation and reveal a high level of spatial and
temporal stability for this structure in Quebec and Canada.
The PCA produced a value (factor score) indicating the level of
deprivation in every small area unit (EA or DA). A value was produced
for each dimension of deprivation, material and social. With this value,
it is possible to classify all small areas in Canada, along with any
regional or local entities, in population-weighted quintiles (i.e.,
groups of 20%) ranging from the least deprived (first quintile or Q1) to
the most deprived (fifth quintile or Q5) and to consider each dimension
of deprivation either separately or jointly (Figure 1).
A deprivation index was produced for several census years (1991,
1996, 2001, 2006) and on different scales: Canada as a whole; Canadian
regions; the census metropolitan areas (CMAs) of Toronto, Montreal and
Vancouver, and other Canadian CMAs; and the metropolitan influenced
zones. In the province of Quebec, versions of the index are also
available by health administrative region, health and social services
centres (CSSS) and local community services centres (CLSC). These
versions are meant to depict social inequalities within specific areas.
Products related to the index (interactive maps, assignment program,
population tables and methodological guides) are available online and
free of charge. (6-8)
Adapting the index to user needs
It appeared very early on that making the index available online
and free of charge was not enough. More had to be done to adapt the
index to the needs and context of potential users. This is why regional
and local versions of the index were produced for Quebec, (6,8) and
simplified maps and statistical analyses combining both forms of
deprivation were generated to examine health inequalities in 15
metropolitan areas of Canada. (9)
In the early 2000s, a deprivation evaluation system for local
communities and CLSC clienteles was elaborated in partnership with these
organizations. (10,11) CLSCs provide basic health and social services at
the local level in Quebec (e.g., medical consultations, home care for
the elderly, psychosocial services). Meetings were held with
stakeholders from seven CLSCs to define the content and structure of the
system in order to take the needs of CLSCs into account. On this basis,
a website was launched in 2004, providing each CLSC of Quebec (N = 145)
with a set of tools for tracking how local services reach the most
deprived groups. (12) The website provides local decision-makers with
information about relative inequalities in service delivery in the form
of a table summarizing the extent of inequalities, in terms of both the
number of individual users and the total volume of interventions (Figure
2). Meetings with local decision-makers proved that such information is
considered useful for determining the extent to which priority is given
to deprived groups. Other features help local stakeholders interpret the
results: interactive maps, local population distribution across
deprivation levels, a list of other CLSCs that are comparable in terms
of deprivation, and an interpretation framework. The framework suggests
a set of explanatory factors, put together in consultation with local
stakeholders, to account for inequalities in service delivery.
[FIGURE 1 OMITTED]
Thus, over the years, the deprivation index has been adapted to the
needs of various users and, in return, these users have contributed to a
better understanding of the advantages and limitations of the index.
Uptake and use of the index
Since its creation, the index has been used extensively in the
field of health and social services, mainly in Quebec but also at the
regional and national level in the rest of Canada. The many uses of the
index can be categorized into four types, all related to public health:
describing geographic variations in deprivation, illustrating
inequalities in population health status and service use according to
deprivation, supporting the development of health reports and policies,
and guiding regional resource allocation.
One major concern for health authorities, whether at the national,
regional or local level, is to be aware of variations in deprivation
over their area and to localize the most vulnerable groups. To this end,
visual analyses of deprivation maps available online offer a first take.
(7) Regional analyses of deprivation have also been con ducted for the
health sector of Quebec. (13-18) In some cases, the deprivation index
has been used to define local communities or neighbourhood units.
(13-17,19) Furthermore, maps and statistical profiles of deprivation are
often the first step of projects whose main aim is to look at
inequalities in health, both in Quebec and Canada. (9,11,20-22) These
analyses reveal simple spatial trends in deprivation. While outlying
regions show high levels of material deprivation, urban and metropolitan
centres are characterized by a greater heterogeneity, with areas where
high levels (downtown) or low levels (in the suburbs) of both material
and social deprivation are clustered.
The deprivation index is useful for describing inequalities in
terms of population health status or health service use in Quebec and in
Canada. Associations have been found with various global measures of
health, including life expectancy and health expectancy at birth and at
different ages. (3,20-25) In Quebec, differences in health expectancy at
birth between the most and the least materially and socially deprived
quintiles are 10 years among men and 7 years among women (Table 2).
Associations have also been found between the index and general
mortality, cause-specific mortality (i.e., cancer, circulatory system,
trauma and smoking), premature death (<75 years), death among youth
(<18 years) and survival. (3,21,22,25-36) For the Canadian
population, the magnitude of the differences in premature mortality
between the most and the least deprived groups varies considerably,
particularly between Western Canada and Central and Atlantic Canada
(Figure 3). Furthermore, associations have been documented between the
index and other measures, such as disability, (9,25,33,37,38) incidence
and prevalence of several diseases (diabetes and hypertension), (38-40)
self-declared health (9,21) and certain risk or protective factors for
health (vaccination against influenza, low birth weight, smoking,
overweight, food insecurity and sedentary lifestyle). (9,21,31,41,42)
Social issues have also been linked to the index, notably teenage
fertility and child maltreatment. (3,20,31) Last, strong associations
have been found between the index and health service use, including
medical and dental consultations, eye tests and services provided in
hospitals, day surgery clinics, long-term care facilities and CLSCs.
(9,21,31,43)
[FIGURE 3 OMITTED]
These analyses suggest that an increase in deprivation is
associated with a decrease in health and an increase in health care use,
at the population level. Such a relation, however, might go the other
way for some health professionals and services. In Quebec, for instance,
dental consultations and eyes tests among children (which are free) are
less frequent in the most deprived groups. (31) Also, temporal analyses
conducted in Quebec, Nova Scotia and Edmonton, Alberta, (21,22,35)
suggest that inequalities in health status are widening. Finally, most
analyses using the index have found that both forms of deprivation,
material and social, can have an independent impact on population health
status and health care use. (3,4,11,20,25,27-42)
The relations between deprivation and health issues in Quebec have
led the Ministry of Health and Social Services (MSSS) to use the index
in preparing public health reports and policies. Examples are the Quebec
Chief Public Health Officer's report on the health and well-being
of young people living in poverty (31) and the Quebec plan for
monitoring health and its determinants. (44) MSSS also introduced the
index in its regional resource allocation method and its regional and
local planning scheme for the medical workforce. (45,46) For regional
resource allocation, several client-oriented programs use the index as a
measure of population needs: general health and social services
(provided by CLSCs); physical health (short-term hospitalizations, day
surgeries and emergency services); public health; and mental health and
services to young people with social adjustment problems. Finally, in
Quebec, the index has been used outside the field of health and social
services for targeting vulnerable areas or populations and allocating
financial resources. (47-50) Ministries and public organizations have
drawn on the index to support urban renewal, local development
initiatives, programs for the unemployed, the creation of new places for
day nurseries, and emergency planning.
The index advantages and limitations
Since its creation a decade ago, the deprivation index has been
widely tested in the field of public health and beyond. Its
bi-dimensional structure--material and social--has been found to apply
everywhere in Canada, between 1991 and 2006. Strong relations between
the index and various health and social issues have been documented, and
these have supported health planning and interventions at the
provincial, regional and local level in Quebec. Many researchers and
decision-makers now recognize the clarity and the usefulness of the
deprivation index.
However, two index limitations should be mentioned. First, the
index does not constitute an explanatory framework for social
inequalities in health. In fact, it incorporates six indicators drawn
from national censuses and ignores certain social issues. Indicators of
immigration (which is related to ethnicity) and aboriginality were not
included in the index as they do not discriminate between local areas,
except in some specific settings (e.g., immigrants in major urban
centres or native groups in the remote hinterland). Immigration and
aboriginality are also associated with mortality and survival above and
beyond deprivation. Such associations thus ought to be considered in
combination with the index in order to obtain a more complete picture of
the social inequalities in health corresponding to specific settings
within Canada. (32,35) No indicator of residential mobility (change of
home or place of residence) was included in the index, but analyses
carried out in Quebec revealed that residential mobility is highly and
positively correlated with the social dimension of the index (20) and is
therefore part of it, though not explicitly considered. Investigating
further the impact of residential mobility on health inequalities at a
local level is desirable and would require longitudinal analyses. (51)
Second, the index is not an individual-level measure but, rather, a
small-area measure of socio-economic conditions and, as such, it
underestimates the magnitude of social inequalities in health,
especially outside major urban centres. (25,33,36) Conversely, above and
beyond residents' characteristics (compositional effects), the
index accounts for territorial realities (contextual effects) also
related to health inequalities. Studies reveal that our area-based
deprivation index remains an explanatory factor for health issues,
namely mortality, disability and survival, even when individual
attributes are accounted for.
The material and social deprivation index is a marker of social
inequalities in health. It is a proxy for many individual and contextual
determinants of population health and, as such, it can be used to
monitor social inequalities in health over time and space, in Quebec and
Canada.
Ongoing projects
Several projects are under way to further explore the
characteristics and usefulness of the deprivation index in Quebec. One
project is based on the hypothesis (51) that residential mobility might
be responsible for the recent widening of social inequalities in health
in Quebec. (35) A second project is reviewing the existing deprivation
evaluation system for local communities and CLSC clienteles to make it
fit with the responsibilities and jurisdiction of a new administrative
entity, the CSSS, in charge of delivering services at a local level in
Quebec. Nine CSSSs are closely associated with this operation. The last
project seeks to develop strategies and indicators for monitoring social
inequalities in health in Quebec in partnership with the Quebec
surveillance board, which is made up of surveillance professionals from
the province's 18 health administrative regions, the Ministry of
Health and Social Services and the Quebec Institute of Public Health.
CONCLUSION
These ongoing projects show how the development and use of the
deprivation index is the result of a close partnership between producers
and users. The authors are currently collaborating with researchers and
health authorities on other projects in Quebec and elsewhere in Canada.
All are partners and can be considered as "coauthors" of the
index, as they have helped (and continue to help) adapt it for various
needs by providing precious insight into different professional contexts
and settings. This form of partnership is also valuable for intervention
as everyone holds a "key" for reducing social inequalities in
health.
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Robert Pampalon, PhD, [1] Denis Hamel, MSc, [1] Philippe Gamache,
BSc, [1] Mathieu D. Philibert, MSc, [1] Guy Raymond, BSc, [2] Andre
Simpson, MSc [1]
Author Affiliations
[1.] Institut national de sante publique du Quebec, Quebec, QC
[2.] Ministere de la Sante et des Services sociaux, Quebec, QC
Correspondence: Robert Pampalon, Institut national de sante
publique du Quebec, 945 rue Wolfe, Quebec, QC G1V 5B3, Tel:
418-650-5115, Fax: 418-654-3136, E-mail: robert.pampalon@inspq.qc.ca
Conflict of Interest: None to declare.
Table 1. Indicators and Components of the Index of Material
and Social Deprivation, Canada, 2006
Indicator Component
Material Social
Persons without high school diploma -0.82 0.03
Ratio employment/population 0.70 -0.15
Average personal income 0.81 -0.30
Persons living alone -0.02 0.84
Persons separated, divorced or widowed -0.18 0.88
Single-parent families -0.28 0.63
Explained variance 32% 33%
Cumulated variance 32% 65%
Note: Values in this table are loadings. They can be interpreted
as correlation coefficients between indicators and components.
Source: Canadian Census, 2006.
Table 2. Health Expectancy * in Years and 95% Confidence
Intervals (CI), by Deprivation Quintile and Sex,
Quebec, 2000-2002
Deprivation Men Women
Quintile Health Expectancy Health Expectancy
Years CI Years CI
Material
1 72.5 72.0-73.1 75.7 75.1-76.3
2 71.0 70.5-71.4 73.6 73.1-74.2
3 69.0 68.5-69.5 73.2 72.7-73.7
4 69.0 68.5-69.4 73.0 72.6-73.4
5 67.0 66.6-67.4 71.2 70.8-71.6
Social
1 71.1 70.6-71.6 73.7 73.1-74.3
2 70.9 70.5-71.4 72.6 72.1-73.2
3 69.5 69.1-69.9 74.0 73.6-74.5
4 69.3 68.8-69.7 73.6 73.2-74.1
5 67.4 67.0-67.9 72.0 71.5-72.4
Material & Social
1 & 1 74.3 73.0-75.6 77.1 75.3-78.9
5 & 5 64.2 63.4-65.1 70.2 69.4-71.0
Quebec 69.6 69.4-69.8 73.3 73.1-73.5
* Health expectancy is a global measure of population health
status, combining mortality and morbidity. It is based on
loss of functional health (Health Utilities Index) in eight
attributes: vision, hearing, speech, ambulation, dexterity,
emotion, cognition and pain. In the present calculations,
health functional values noted for people living at home and
for people in institutions have been applied to their
respective population.
Source: Population adjusted for under-enumeration, 2001,
ISQ; Quebec population nursing home database, March 2001,
MSSS; death database, 2000 to 2002, MSSS; Canadian Community
Health Survey, 2001; Canadian National Health Survey,
1996-97; Health Utilities Index, Statistics Canada.
Figure 2. Tableau synthese des inegalites observees sur le
territoire d'un CLSC, 2000-2002
Groupe Programme Usagers
nombre(%)
1 FEJ sante publique 5306(75.2%)
1 FEJ sante publique (0-17ans) 2278(75.2%)
1 FEJ services sociaux 300(79.8%)
1 FEJ services sociaux (0-17ans) 188(79.7%)
1 Maintien a domicile 1261(75.4%)
1 Sante mentale 467(67.9%)
1 Services courants de sante 9274(79.0%)
1 Services courants psychosociaux 571(76.0%)
4 Personnes agees en perte d'autonome (75.4%)
Groupe Dimension de la Penetration Intensite Penetration
defavorisation ponderee par
l'intensite
1 materielle 1.98 * 1.07 2.24 *
1 materielle 1.57 * 0.98 1.64 *
1 materielle 1.63 * 1.34 2.32 *
1 materielle 1.96 * 1.63 3.52 *
1 materielle 1.20 * 1.66 2.06 *
1 materielle 3.05 * 0.66 1.90 *
1 materielle 17.88 * 1.29 24.24 *
1 materielle 5.61 * 0.84 5.12 *
4 sociale
Source: http://www.inspq.qc.ca/defavorisationclsc/
Ala fin des annees 1990, un indice regional de defavorisation
materielle et sociale a ete elabore pour le Quebec. Plus tard, en 2007
et 2008, on l'a etendu a l'ensemble du Canada. L'objectif
initial de l'indice etait de pallier l'absence
d'information socioeconomique dans les bases administratives du
secteur de la sante et de decrire, a l'aide de ces bases de
donnees, l'existence et l'ampleur des inegalites sociales de
sante. L'indice a ete cree, puis developpe par des chercheurs du
ministere de la Sante et des Services sociaux et de l'Institut de
sante publique du Quebec. Pour eux, l'indice devait etre adapte aux
besoins de la recherche, de la planification et des interventions en
sante publique.
L'indice a ete abondamment utilise au Quebec et au Canada au
cours de la derniere decennie. Notre intention, dans cet article, est
d'en donner une vue d'ensemble en decrivant sa construction et
ses nombreux usages. Premierement, nous presentons le concept, les
methodes et les produits connexes. Deuxiemement, nous soulignons
l'adaptation de l'indice aux besoins des utilisateurs.
Troisiemement, nous en examinons l'acceptation et
l'utilisation. Enfin, nous en decrivons les avantages et les
limites, ainsi que les projets en cours qui y sont associes; le tout est
suivi d'une breve conclusion.
Concept, methodes et produits apparentes a l'indice
Les fondements conceptuels de l'indice de defavorisation
trouvent leur origine dans les idees de Peter Townsend (1), selon qui la
defavorisation est <<un etat de desavantage observable et
demontrable par rapport a la communaute locale, a la societe ou a la
nation a laquelle une personne, une famille ou un groupe
appartient>> (traduction libre). Selon Townsend, la defavorisation
comporte deux dimensions: materielle et sociale. La premiere a trait au
manque d'acces aux biens et aux commodites de tous les jours (un
logement decent, une voiture, un televiseur), tandis que la seconde
exprime la fragilite des reseaux sociaux, de la famille a la communaute.
Nos donnees proviennent des Recensements du Canada de 1991, 1996,
2001 et 2006 et couvrent pratiquement toute la population du Quebec et
du Canada ([+ ou -]98% des personnes vivant dans un menage prive) (2-4).
L'unite d'observation est de nature geographique; elle
correspond au plus petit secteur statistique pour lequel on dispose de
donnees du Recensement. Cette unite etait le secteur de denombrement
(SD) en 1991 et 1996 et l'aire de diffusion (AD) en 2001 et 2006,
soit des unites qui comptent en moyenne entre 400 et 700 personnes (5).
Sur la base de ces secteurs statistiques, nous avons selectionne
six indicateurs socioeconomiques pour leurs liens connus avec la sante
et leurs affinites avec les deux dimensions de la defavorisation
(materielle et sociale): la proportion de personnes sans diplome
d'etudes secondaires; le ratio emploi/population; le revenu moyen
personnel; la proportion de personnes vivant seules; la proportion de
personnes veuves, separees et divorcees; et la proportion de familles
monoparentales. Tous ces indicateurs concernent les personnes de 15 ans
et plus, et a l'exception du dernier, tous ont ete ajustes selon la
structure par age et par sexe de la population canadienne. Pour creer
l'indice, nous avons soumis les indicateurs a une analyse en
composantes principales (ACP) afin de resumer l'information
disponible. Pour l'ensemble du Canada, l'ACP a extrait deux
composantes principales, la premiere regroupant les indicateurs de
l'instruction, de l'emploi et du revenu (composante
materielle), et la seconde, les indicateurs lies a l'etat
matrimonial et a la structure familiale (composante sociale) (tableau
1). Les deux memes composantes se retrouvent dans chaque region et
chaque zone geographique du Canada, pour chaque annee de recensement.
Ces resultats sont conformes a la proposition de Townsend sur
l'existence d'une structure bidimensionnelle de la
defavorisation et mettent en evidence le haut niveau de stabilite
spatiale et temporelle de cette structure au Quebec et au Canada.
L'ACP produit une valeur (un score factoriel) indiquant le
niveau de defavorisation dans chaque unite territoriale (SD ou AD). Une
valeur est produite pour chacune des deux dimensions de la
defavorisation: materielle et sociale. Avec cette valeur, il est
possible de classer tous les petits territoires du Canada, ainsi que
toute entite regionale ou locale, en quintiles (c.-a-d. en groupes de
20%) ponderes selon la population, allant du moins defavorise (premier
quintile ou Q1) au plus defavorise (cinquieme quintile ou Q5) et
d'etudier les dimensions de la defavorisation separement ou
ensemble (fig. 1).
Un indice de defavorisation a ete produit pour plusieurs annees de
recensement (1991, 1996, 2001, 2006) et a differentes echelles: le
Canada dans son ensemble; les grandes regions canadiennes; les regions
metropolitaines de recensement (RMC) de Toronto, Montreal et Vancouver
et autres RMC canadiennes; et les zones d'influence des regions
metropolitaines. Au Quebec, des versions de l'indice sont egalement
disponibles par region administrative de sante, par Centre de sante et
de services sociaux (CSSS) et par Centre local de services
communautaires (CLSC). Ces versions sont concues pour decrire les
inegalites sociales au sein de territoires precis. Les produits lies a
l'indice (cartes interactives, programme d'assignation, tables
demographiques et guides methodologiques) sont disponibles gratuitement
via Internet (6-8).
Adapter l'indice aux besoins des utilisateurs
Il est apparu tres tot qu'il ne suffisait pas de rendre
l'indice disponible en ligne gratuitement. Il fallait en faire plus
pour l'adapter aux besoins et au contexte des utilisateurs
eventuels. C'est pourquoi nous en avons produit des versions
regionales et locales pour le Quebec (6,8), ainsi que des cartes
simplifiees et des analyses statistiques combinant les deux types de
defavorisation pour examiner les inegalites de sante dans 15 zones
metropolitaines du Canada (9).
[FIGURE 1 OMITTED]
Au debut des annees 2000, nous avons elabore un systeme
d'evaluation de la defavorisation des communautes locales et des
clienteles des CLSC, en partenariat avec ces organismes (10,11). Les
CLSC fournissent des services sociosanitaires de base a l'echelon
local au Quebec (consultations medicales, soins a domicile aux personnes
agees, services psychosociaux, etc.). Afin de tenir compte des besoins
des CLSC, nous avons eu des reunions avec les intervenants de sept CLSC
pour definir le contenu et la structure du systeme. De la, nous avons
lance en 2004 un site Web qui offre a chaque CLSC du Quebec (N = 145)
une panoplie d'outils qui permettent de voir si les services locaux
joignent les groupes les plus defavorises (12). Le site offre aux
decideurs locaux de l'information sur les inegalites relatives dans
la prestation de services sous la forme d'un tableau qui resume
l'etendue de ces inegalites, selon le nombre d'utilisateurs
individuels et selon le volume total d'interventions (fig. 2). Les
reunions avec les decideurs locaux ont prouve que ce type
d'information est jugee utile pour determiner la mesure dans
laquelle les groupes defavorises ont la priorite. D'autres
fonctions aident les intervenants locaux a interpreter les resultats:
des cartes interactives, la distribution de la population locale en
differents niveaux de defavorisation, une liste des autres CLSC
comparables sur le plan de la defavorisation et une grille
d'interpretation. La grille propose un ensemble de facteurs,
choisis en consultation avec les intervenants locaux, pour expliquer les
inegalites dans la prestation de services.
Ainsi, au fil des ans, l'indice de defavorisation a ete adapte
aux besoins de divers utilisateurs, et en retour ces utilisateurs nous
ont aides a mieux comprendre les avantages et les limites de
l'indice.
Acceptation et utilisation de l'indice
Depuis sa creation, l'indice est abondamment utilise dans le
domaine de la sante et des services sociaux, principalement au Quebec,
mais aussi aux paliers regional et national dans le reste du Canada. Ses
nombreuses utilisations peuvent etre reparties en quatre categories,
toutes liees a la sante publique: decrire les variations spatiales de la
defavorisation; illustrer les inegalites dans l'etat sanitaire de
la population et l'utilisation des services selon la
defavorisation; appuyer l'elaboration de rapports et de politiques
sur la sante; et orienter l'allocation regionale des ressources.
L'une des preoccupations majeures des autorites sanitaires,
qu'elles soient nationales, regionales ou locales, est d'etre
conscientes des ecarts de defavorisation sur leur territoire et
d'identifier les groupes les plus vulnerables. A cette fin, les
analyses visuelles des cartes de defavorisation disponibles en ligne
offrent un premier apercu (7). Des analyses regionales de la
defavorisation sont aussi menees pour le secteur de la sante du Quebec
(13-18). Dans certains cas, on utilise l'indice de defavorisation
pour definir des communautes locales ou des unites de quartier
(13-17,19). De plus, les cartes et les profils statistiques de
defavorisation sont souvent la premiere etape de projets dont le but
principal est d'etudier les inegalites de sante, tant au Quebec
qu'au Canada (9,11,20-22). Ces analyses revelent la simplicite des
tendances spatiales de defavorisation. Alors que les regions
peripheriques affichent des niveaux de defavorisation materielle eleves,
les centres urbains et metropolitains se caracterisent par une plus
grande heterogeneite, avec des grappes oU la defavorisation materielle
et sociale est importante (au centreville) ou faible (en banlieue).
L'indice de defavorisation est utile pour decrire les
inegalites dans l'etat sanitaire de la population ou dans
l'utilisation des services de sante au Quebec et au Canada. On a
decouvert des associations avec diverses mesures de sante globales, dont
l'esperance de vie et l'esperance de sante a la naissance et a
differents ages (3,20-25). Au Quebec, les ecarts dans l'esperance
de sante a la naissance entre les quintiles les plus et les moins
defavorises materiellement et socialement sont de 10 ans chez les hommes
et de 7 ans chez les femmes (tableau 2). On a aussi decouvert des
associations entre l'indice et la mortalite generale, la mortalite
due a certaines causes (cancer, troubles de l'appareil
circulatoire, traumatismes, tabagisme), les deces prematures (<75
ans), les deces chez les jeunes (<18 ans) et la survie
(3,21,22,25-36). Pour la population canadienne, l'ampleur des
ecarts dans les deces prematures entre les groupes les plus et les moins
defavorises varie considerablement, surtout entre l'ouest du
Canada, le centre du pays et le Canada atlantique (fig. 3). De plus, on
a fait etat d'associations entre l'indice et d'autres
mesures, comme l'invalidite (9,25,33,37,38), l'incidence et la
prevalence de plusieurs maladies (diabete, hypertension arterielle)
(38-40), la sante autodeclaree (9,21) et certains risques ou facteurs de
protection pour la sante (vaccination contre l'influenza,
insuffisance de poids a la naissance, tabagisme, surpoids, insecurite
alimentaire et mode de vie sedentaire) (9,21,31,41,42). Des problemes
sociaux ont aussi ete lies a l'indice, notamment la fecondite
adolescente et la maltraitance des enfants (3,20,31). Enfin, on a trouve
des associations solides entre l'indice et l'utilisation des
services de sante, notamment les consultations medicales et dentaires,
les examens de la vue et les services fournis dans les hopitaux, les
cliniques de chirurgie d'un jour, les etablissements de soins de
longue duree et les CLSC (9,21,31,43).
[FIGURE 3 OMITTED]
Ces analyses donnent a penser qu'une augmentation de la
defavorisation est associee a une diminution de la sante et a une
augmentation de l'utilisation des soins de sante a l'echelle
de la population. Une telle relation, cependant, pourrait aller dans
l'autre sens pour certains professionnels et certains services de
sante. Au Quebec, par exemple, les consultations dentaires et les
examens de la vue des enfants (ces services sont gratuits) sont moins
frequents dans les groupes les plus defavorises (31). De plus, selon des
analyses temporelles menees au Quebec, en Nouvelle-Ecosse et a Edmonton
(Alberta) (21,22,35), les inegalites d'etat sanitaire se creusent.
Enfin, la plupart des analyses utilisant l'indice ont constate que
les deux formes de defavorisation, materielle et sociale, peuvent avoir
une incidence independante sur l'etat sanitaire et
l'utilisation des soins de sante dans la population
(3,4,11,20,25,27-42).
Les liens entre la defavorisation et les problemes de sante au
Quebec ont amene le ministere de la Sante et des Services sociaux (MSSS)
a utiliser l'indice pour la preparation de rapports et de
politiques de sante publique. Le rapport du directeur national de sante
publique du Quebec sur la sante et le bien-etre des jeunes vivant dans
la pauvrete (31) et le plan quebecois de surveillance de la sante et de
ses determinants (44) en sont des exemples. Le MSSS a aussi introduit
l'indice dans son mode d'allocation regionale des ressources
et dans son schema de planification regionale et locale de la
maind'oeuvre medicale (45,46). Pour ce qui est de l'allocation
regionale des ressources, plusieurs programmes axes sur la clientele se
servent de l'indice comme d'un indicateur des besoins de la
population: les services de sante et les services sociaux en general
(fournis par les CLSC); la sante physique (hospitalisations a court
terme, chirurgies d'un jour et services d'urgence); la sante
publique; et la sante mentale et les services aux jeunes ayant des
problemes d'adaptation sociale. Enfin, au Quebec, l'indice est
utilise hors des domaines de la sante et des services sociaux pour
cibler les territoires ou les populations vulnerables et leur allouer
des ressources financieres (47-50). Des ministeres et des organismes
publics s'en sont servis pour appuyer le renouvellement urbain, des
initiatives de developpement local, des programmes pour les chomeurs, la
creation de nouvelles places en garderie et la planification
d'urgence.
Avantages et limites de l'indice
Depuis sa creation il y a une decennie, l'indice de
defavorisation a ete largement teste dans le domaine de la sante
publique et au-dela. Partout au Canada, entre 1991 et 2006, on a
constate que sa structure bidimensionnelle--materielle et sociale--est
pertinente. On a repertorie des liens solides entre l'indice et
divers problemes sociaux et de sante, et ces liens ont etaye la
planification et les interventions sanitaires a l'echelle
provinciale, regionale et locale au Quebec. De nombreux chercheurs et
decideurs reconnaissent a present la clarte et l'utilite de
l'indice de defavorisation.
Il faut toutefois mentionner deux limites de l'indice.
Premierement, il ne constitue pas une grille explicative des inegalites
sociales de sante. En fait, il integre six indicateurs tires des
Recensements federaux et ne tient pas compte de certains problemes
sociaux. Les indicateurs de l'immigration (laquelle est liee a
l'ethnicite) et de l'aboriginalite n'en font pas partie,
car ils n'etablissent pas de distinctions entre les territoires
locaux sauf dans certains lieux precis (p. ex., les immigrants des
grands centres urbains ou les groupes autochtones de l'arriere-pays
recule). Au-dela de la defavorisation, l'immigration et
l'aboriginalite sont aussi associees a la mortalite et a la survie.
Ces associations devraient donc etre envisagees en combinaison avec
l'indice afin d'obtenir un portrait plus complet des
inegalites sociales de sante qui correspondent a certains milieux au
Canada (32,35). Nous n'avons pas inclus d'indicateur de la
mobilite residentielle (changement de maison ou de lieu de residence)
dans l'indice, mais des analyses menees au Quebec montrent
qu'elle est hautement et positivement correlee a la dimension
sociale de l'indice (20); elle en fait donc partie, bien
qu'elle ne soit pas explicitement prise en compte. Une etude plus
poussee de l'incidence de la mobilite residentielle sur les
inegalites de sante a une echelle locale est souhaitable; cela
necessiterait des analyses longitudinales (51).
Deuxiemement, l'indice n'est pas une mesure individuelle,
mais un indicateur socioeconomique pour de petits territoires; il
sousestime donc l'ampleur des inegalites sociales de sante, surtout
hors des grands centres urbains (25,33,36). Reciproquement, au-dela des
caracteristiques des residents (effets compositionnels), l'indice
fait etat de realites territoriales (effets contextuels) egalement liees
aux inegalites de sante. Des etudes ont montre que notre indice regional
de defavorisation demeure un facteur explicatif de certains problemes de
sante, a savoir la mortalite, l'invalidite et la survie, meme
lorsque des attributs individuels sont pris en compte.
L'indice de defavorisation materielle et sociale est un
indicateur d'inegalites sociales de sante. Il peut se substituer a
de nombreux determinants individuels et contextuels de la sante de la
population et, a ce titre, on peut l'utiliser pour surveiller les
inegalites sociales de sante dans le temps et dans l'espace, au
Quebec et au Canada.
Projets en cours
Plusieurs projets sont en cours pour explorer plus avant les
caracteristiques et l'utilite de l'indice de defavorisation au
Quebec. L'un de ces projets est fonde sur l'hypothese (51)
selon laquelle la mobilite residentielle pourrait etre responsable du
creusement recent des inegalites sociales de sante au Quebec (35). Un
deuxieme projet examine le systeme actuel d'evaluation de la
defavorisation des communautes locales et des clienteles des CLSC, pour
l'harmoniser avec les responsabilites et les competences d'une
nouvelle entite administrative, le CSSS, charge de la prestation de
services a l'echelon local au Quebec. Neuf CSSS sont etroitement
associes a cet exercice. Un dernier projet vise a elaborer des
strategies et des indicateurs pour la surveillance des inegalites
sociales de sante au Quebec, en partenariat avec le conseil de
surveillance quebecois, lequel se compose de professionnels de la
surveillance des 18 regions administratives de sante de la province, du
ministere de la Sante et des Services sociaux et de l'Institut de
sante publique du Quebec.
CONCLUSION
Les projets en cours montrent que l'elaboration et
l'utilisation de l'indice de defavorisation resultent
d'un partenariat etroit entre ses producteurs et ses utilisateurs.
Les auteurs collaborent actuellement avec des chercheurs et des
autorites sanitaires a d'autres projets, au Quebec et ailleurs au
Canada. Tous sont partenaires et peuvent etre consideres comme les
<<coauteurs>> de l'indice, car ils ont contribue (et
contribuent encore) a l'adapter a divers besoins en jetant un
precieux eclairage sur des milieux et des contextes professionnels
differents. Cette forme de partenariat est egalement utile dans les
interventions, car tout le monde detient une <<cle>> de la
reduction des inegalites sociales de sante.
Conflit d'interets: Aucun a declarer.
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Robert Pampalon, Ph.D. [1], Denis Hamel, M.Sc. [1], Philippe
Gamache, B.Sc. [1], Mathieu D. Philibert, M.Sc. [1], Guy Raymond, B.Sc.
[2], Andre Simpson, M.Sc. [1]
Affiliations des auteurs
[1.] Institut national de sante publique du Quebec, Quebec (Quebec)
[2.] Ministere de la Sante et des Services sociaux, Quebec (Quebec)
Correspondance: Robert Pampalon, Institut national de sante
publique du Quebec, 945, rue Wolfe, Quebec (Quebec) G1V 5B3, tel.:
418-650-5115, telec.: 418-654-3136, courriel:
robert.pampalon@inspq.qc.ca
Tableau 1. Indicateurs et composantes de l'indice de
defavorisation materielle et sociale, Canada, 2006
Indicateur Composante
Materielle Sociale
Personnes sans diplome d'etudes secondaires -0,82 0,03
Ratio emploi/population 0,70 -0,15
Revenu moyen personnel 0,81 -0,30
Personnes vivant seules -0,02 0,84
Personnes veuves, separees ou divorcees -0,18 0,88
Familles monoparentales -0,28 0,63
Variance expliquee 32% 33%
Variance cumulee 32% 65%
N.B.: Les valeurs de ce tableau sont des saturations. Elles peuvent
etre interpretees comme des coefficients de correlation entre les
indicateurs et les composantes.
Source: Recensement du Canada, 2006.
Tableau 2. Esperance de sante * en annees et intervalles de
confiance (IC) de 95%, par quintile de defavorisation et
par sexe, Quebec, 2000-2002
Quintile de Hommes Femmes
defavorisation Esperance de sante Esperance de sante
Annees IC Annees IC
Materielle
1 72,5 72,0-73,1 75,7 75,1-76,3
2 71,0 70,5-71,4 73,6 73,1-74,2
3 69,0 68,5-69,5 73,2 72,7-73,7
4 69,0 68,5-69,4 73,0 72,6-73,4
5 67,0 66,6-67,4 71,2 70,8-71,6
Sociale
1 71,1 70,6-71,6 73,7 73,1-74,3
2 70,9 70,5-71,4 72,6 72,1-73,2
3 69,5 69,1-69,9 74,0 73,6-74,5
4 69,3 68,8-69,7 73,6 73,2-74,1
5 67,4 67,0-67,9 72,0 71,5-72,4
Materielle et sociale
1 et 1 74,3 73,0-75,6 77,1 75,3-78,9
5 et 5 64,2 63,4-65,1 70,2 69,4-71,0
Quebec 69,6 69,4-69,8 73,3 73,1-73,5
* L'esperance de sante est une mesure globale de l'etat sanitaire
de la population qui combine la mortalite et la morbidite. Elle
est fondee sur la perte de sante fonctionnelle (indice de l'etat
de sante selon l'utilite [HUI]) a l'egard de huit attributs:
la vue, l'ouie, la parole, l'ambulation, la dexterite, les emotions,
la cognition et la douleur. Dans ces calculs, les valeurs de sante
fonctionnelle observees pour les personnes vivant a la maison et
pour celles vivant en etablissement ont ete appliquees a leur
population respective.
Sources: Population ajustee pour tenir compte du sous-denombrement,
2001, ISQ; base de donnees de la population des centres d'hebergement
et de soins de longue duree du Quebec, mars 2001, MSSS; base de
donnees sur les deces, 2000 a 2002, MSSS; Enquete sur la sante dans
les collectivites canadiennes, 2001; Enquete nationale sur la sante
de la population, 1996-1997; Health Utilities Index, Statistique
Canada.
Figure 2. Tableau synthese des inegalites observees sur le
territoire d'un CLSC, 2000-2002
Groupe Programme Usagers
nombre(%)
1 FEJ sante publique 5306(75.2%)
1 FEJ sante publique (0-17ans) 2278(75.2%)
1 FEJ services sociaux 300(79.8%)
1 FEJ services sociaux (0-17ans) 188(79.7%)
1 Maintien a domicile 1261(75.4%)
1 Sante mentale 467(67.9%)
1 Services courants de sante 9274(79.0%)
1 Services courants psychosociaux 571(76.0%)
4 Personnes agees en perte d'autonome (75.4%)
Groupe Dimension de la Penetration Intensite Penetration
defavorisation ponderee par
l'intensite
1 materielle 1.98 * 1.07 2.24 *
1 materielle 1.57 * 0.98 1.64 *
1 materielle 1.63 * 1.34 2.32 *
1 materielle 1.96 * 1.63 3.52 *
1 materielle 1.20 * 1.66 2.06 *
1 materielle 3.05 * 0.66 1.90 *
1 materielle 17.88 * 1.29 24.24 *
1 materielle 5.61 * 0.84 5.12 *
4 sociale
Source: http://www.inspq.qc.ca/defavorisationclsc/
