Du Bresil au Quebec, quelques elements de reflexion: les agents communautaires de sante bresiliens font le pont entre les familles et les professionnels de la sante.

Renaud, Lise ; Zanchetta, Margareth ; Rheaume, Jacques 等

En 1988, le Bresil creait un Systeme unique de sante, qui a l'epoque s'inspirait grandement du systeme de sante universel canadien, a la difference majeure qu'il permet la participation du prive, en complement. Aujourd'hui, le Bresil a un reseau de 27 000 equipes de sante familiale. Le medecin de famille est epaule par d'autres professionnels : infirmiere, nutritionniste, travailleur social, entre autres. L'accent est mis non pas sur le medecin de famille mais sur des equipes qui integrent des agents communautaires de sante (ACS) (n=300 000) dont le mandat est de faire le pont entre les familles qu'ils visitent a chaque mois et les professionnels de l'unite de sante familiale (1-9). Consequence de ce systeme, la mortalite infantile a chute au point que l'Organisation mondiale de la sante (10) a fait une declaration en 2008 pour inviter le monde a s'inspirer du programme de sante de la famille bresilien qu'elle a erige en modele.

Lors d'une mission financee par les instituts de recherche en sante du Canada au sujet des determinants sociaux de la sante, quelques elements de la fonction d'ACS bresilien sont venus nous interpeller en regard de notre systeme de sante au Quebec. Au Quebec, notre derniere reforme (11) dans le domaine de la sante et des services sociaux vise a integrer les services (publics, associatifs et prives) et a les inscrire dans des reseaux locaux dans une optique de responsabilite populationnelle partagee entre les differents dispensateurs de services dans le but d'en augmenter l'accessibilite et la qualite. Cette reforme n'est pas sans offrir des points de similarite avec le 'systeme unifie de sante' voulu au Bresil.

Plus specifiquement, il est interessant de rapprocher le programme des 'unites de sante familiale' (USF) et celui des Cliniques de reseau integre (CRI) ou des Groupes de medecine familiale (GMF) appeles a travailler de concert avec des organismes communautaires et dont l'objectif est d'etre plus proche de la population. Dans les deux cas il y a ce souci de services de plus grande proximite de la population d'un territoire donne, d'une plus grande accessibilite et adequation des services (7,12,13.)

D'abord soulignons que l'ACS au Bresil etablit un niveau de proximite avec les membres de la communaute qui est presqu'inexistant au Quebec, sauf pour les familles vulnerables d'enfants de 0 a 5 ans (programme de services integres en perinatalite) et les personnes agees ou porteuses d'une deficience d'une maladie qui beneficient d'un soutien a domicile a court ou long terme14. Bien que ces derniers programmes quebecois permettent un certain rapprochement avec le systeme bresilien, les ACS orientent leur action vers la famille et non sur l'individu vulnerable. De plus, chaque ACS est issu de la communaute pour laquelle il travaille et il est responsable de visiter mensuellement chaque famille. Cela a pour consequence que les populations les plus vulnerables sont bien encadrees et sont accompagnees vers les services de sante au moment opportun. Il y a donc ici un filet social tisse serre qui reflete une volonte de rendre accessible a tous les services de sante et de s'assurer que toute personne est susceptible d'etre depistee. Retenons deux choses : la proximite culturelle puisqu'il est issu de cette meme communaute et la proximite physique puisqu'il visite mensuellement la famille.

Au Quebec, meme dans les diverses experiences de GMF ou de CRI, voire de certaines cliniques << communautaires >> de quartier, il s'agit toujours de professionnels de la sante qui, pour la plupart, ne vivent pas sur le territoire et n'ont pas necessairement une appartenance a cette communaute locale pour laquelle ils travaillent. Il y a certes un reseau informel de reference a ces organismes qui permet une plus grande accessibilite aux services, mais il repose surtout sur des institutions existantes, comme l'ecole et plus rarement, sur les parents ou des voisins. Et surtout, il n'y a pas de mandat specifique et les references demeurent aleatoires, suivant les cas. Les organismes communautaires de quartier sont generalement proches de la population, mais ils ciblent selon leur mandat differents types de membres de la communaute. Ils ne sont generalement pas non plus responsables de l'ensemble d'un territoire. Quelques exceptions meritent une attention plus grande : soit le travail accompli par les travailleurs de rue aupres des jeunes et des milieux vulnerables, les organisateurs communautaires affectes a des habitations a loyer modique, par exemple. Ainsi, il demeure qu'une zone grise plus ou moins importante de la population est peu visitee et investie et utilise tardivement ou peu les services de sante.

Peut-on envisager, dans ce contexte, et pour davantage rencontrer l'exigence d'une responsabilite populationnelle des Centres des services sociaux et de sante (CSSS), la mise sur pied d'un reseau comparable aux 'agents communautaires de sante'? N'est-ce pas dans l'esprit meme, par exemple, de l'action communautaire dans un quartier que de pouvoir developper l'information necessaire et l'acces aux services pour tous et toutes? Quelques conditions specifiques seraient, dans un tel projet social, a prendre en compte.

Il est sans doute possible de mobiliser des volontaires d'un quartier et de zones specifiques a jouer un role comparable a celui des ACS (15). Mais les specificites de notre systeme de sante et de services sociaux rendent cette initiative delicate sous trois aspects (16) :

* Il est risque de vouloir faire ici un inventaire regulier et systematique par de tels 'agents' des besoins et du suivi des familles, sans se faire accuser d'intrusion ou d'invasion de la vie privee; une collaboration volontaire et consentie est necessaire.

* La mise en place d'un tel reseau local d'ACS necessite une formation adequate, un financement suffisant aussi qui correspondrait aux normes du travail, et une gestion qui n'eloigne pas ces ACS de leur milieu d'appartenance tout en assurant la qualite d'une intervention 'professionnelle'. La reference a des reseaux de pairs ou d'entraide est ici un bon point de repere pour parvenir a un tel equilibre dans l'intervention. Mais dans tous les cas, un budget important est a prevoir, et la necessite sans doute de mobiliser d'autres acteurs, dont les municipalites.

* L'adaptation quebecoise d'un mandat d'ACS serait de relier etroitement des preoccupations sociales (conditions de vie, logement, travail, isolement) a des services de sante ou d'hygiene. Peut-etre est-ce davantage possible dans un contexte ou la position des ACS est moins soumise, dans les quartiers, a des pressions sociales venant limiter les interventions aux seules priorites d'hygiene ou de services de base en sante. Mais cela n'est pas evident. Par exemple, l'appartenance des ACS a un milieu specifique rend difficile la distance et l'autonomie relative requises dans des cas de 'denonciations' de situations inacceptables, sans compromettre le lien de confiance et l'ouverture avec les gens du milieu. Par ailleurs, un lien trop affirme avec des services publics comme les GMF ou les CRI risqueraient d'eloigner ces ACS de leur mode d'action plus ancre dans leur milieu d'appartenance. Le developpement d'organismes communautaires autonomes du type 'reseaux de pairs', en relation avec des cliniques et d'autres services sociaux pourrait etre une voie plus appropriee, suivant les dynamiques des divers quartiers urbains. Il demeure que la difference essentielle entre notre systeme de sante actuel et le developpement de la sante communautaire a la bresilienne est l'accent mis non pas sur le medecin de famille mais sur des equipes qui integrent des agents communautaires de sante dans le but d'etre le plus pres possible de la population et d'etre en contact avec les personnes vulnerables. Comme le mentionne un article dans Le Devoir (17): << Un audacieux changement de paradigme qui a permis de reorienter la sante non plus autour du sacro-saint hopital, mais a sa base, directement sur la ligne de front, soit autour de tout ce qu'on appelle les soins primaires >>. Ainsi, cette difference entre nos deux systemes bresilien et quebecois demeure l'approche pro-active que le Bresil a adoptee afin de rejoindre sa population. La-bas les services de sante ont decide d'aller chercher la population chez elle pour lui parler de sante, de prevention, pour l'amener vers les services de sante et si elle resiste a se deplacer, les agents communautaires de sante tenteront du mieux de leur connaissance de repondre aux besoins des familles. Il y a la une volonte bien affirmee que l'on ne retrouve pas ici. Lorsque les CSSS auront termine la mise en place de tous leurs projets cliniques tels que la nouvelle reforme le demande, ce ne sera toujours qu'une marge de la population d'un territoire qui sera rejointe par ces programmes et toute l'energie du personnel y sera consacree.

Cette mission de dissemination des connaissances au Bresil nous le fait voir davantage, la mise en oeuvre des services de sante et services sociaux actuels ne vise pas a rejoindre efficacement l'ensemble de la population et des solutions sont a inventer. Il faut plus peut-etre que le developpement d'un nouveau programme, mais une approche basee sur la collaboration avec les communautes, surtout celles de milieux vulnerables et celles qui souffrent de problemes de sante chroniques, pour les soutenir et favoriser la mise en place de conditions favorables pour ameliorer leur sante, comme nous y invite le cadre legislatif actuel.

Conflit d'interets : Aucun a declarer.

Recu : 24 fevrier 2010

Accepte : 20 aout 2010

REFERENCES

(1.) Aquino R, Medina MG, Villasboas AL, Baqueiro CCD, Nunes CA, Caputo MC, et al. Treinamento introdutorio das equipes de saude da familia (Manual Tecnico). 2001.

(2.) Ministerio da Saude, Secretaria de Assistencia a Saude, Coordenacao de Saude da Comunidade. Saude da Familia: uma estrategia para a reorganizacao do modelo assistencial (2' ed.). Brasilia, Ministerio da Saude, 1998.

(3.) Ministerio da Saude. Manual para Organizacao da Atencao Basica. Brasilia, Ministerio da Saude, 1999.

(4.) Ministerio da Saude. Saude da Familia no Brasil: linhas estrategicas para o quadrienio 1999/2002 (resumo executivo). Brasilia, Ministerio da Saude, 1999.

(5.) Ministerio da Saude, Secretaria de Assistencia a Saude, Coordenacao de Saude da Comunidade. Avaliacao da implantacao e funcionamento do Programa de Saude da Familia. Brasilia, Ministerio da Saude, 2000.

(6.) Conselho Nacional de Secretarios de Saude (CONASS). Legislacao do SUS. Brasilia, 2003.

(7.) Hartz ZMA, Contandriopoulos AP. Integralidade da atencao e integracao de servicos de saude; desafios para avaliar a implantacao de um << sistema sem muros >> (mimeo). 2004.

(8.) Medina MG, Nascimento EL, Lima MS, Impallari C, Rodrigues RM, Aquino R. Sistema de Informacao da Atencao Basica: Indicadores 1999 (Caderno Tecnico). Brasilia, Ministerio da Saude, 2000.

(9.) Medina MG, Pereira RAG, Hartz ZMA, Silva LMZ. O Programa de Saude da Familia: evolucao de sua implantacao no Brasil. A producao sobre saude da familia, Trabalhos apresentados no VII, Congresso Brasileiro de Saude Cole tiva (ABRASCO), Ministerio da Saude, 2003.

(10.) Organisation mondiale de la sante (OMS). Les soins de sante primaires--maintenant plus que jamais. Organisation mondiale de la sante, hors serie, 2008. Sur Internet : http://www.who.int/whr/2008/summary/fr/index.html (consulte le 24 fevrier 2010).

(11.) Ministere de la Sante et des Services sociaux (MSSS). Projet clinique : Cadre de reference pour les reseaux locaux de services de sante et de services sociaux : Document principal. Quebec, Ministere de la Sante et des Services sociaux, 2004.

(12.) Contandriopoulos AP. Les enjeux ethiques associes a la transformation des systemes de soins. Ethique publique 2003;5(1):42-57.

(13.) Paim JS. Saude da familia: espaco de reflexao e de praticas contra-hegemonicas?, dans : Paim JS (ed.), Saude: Politica e reforma sanitaria. Salvador, Institu to de Saude Coletiva, 2002.

(14.) Ministere de la Sante et des Services sociaux. Les services integres en perinatalite et pour la petite enfance a l'intention des familles vivant en contexte de vulnerabilite : Cadre de reference. Quebec, 2004; 79 pages.

(15.) Lancman S, Uchida S, Sznelwar LI, Jardim TA. Agente comunitario de saude : um trabalhadoro na berlinda. Estudo em psicodinamica do trabalho. Travailler : revue internationale de psychopathologie et psychodynamique du travail 2007;17:71-124.

(16.) Cote R, Renaud L, Rheaume J, Zanchetta M. Retour de mission : visite au Bresil pour disseminer de l'information sur les determinants sociaux de la sante et les vulnerabilites sociales. Cahiers METISS 2010;5(1):47-60.

(17.) Rioux Soucy LM. Quand << la sante pour tous >> devient realite. Le Devoir 6 fevrier 2010;Sect. Sante.

Lise Renaud, Ph.D. [1,2], Margareth Zanchetta, Ph.D. [2,3], Jacques Rheaume, Ph.D. [1,2], Roger Cote, B.Sc. [2,4]

Affiliations des auteurs

[1.] Professeure, departement de communication sociale et publique, faculte de communication, UQAM, Montreal, QC

[2.] Chercheur, centre affilie universitaire du CSSS de la Montagne, Montreal, QC

[3.] Professeure, Ecole des sciences infirmieres Daphne Cockwell, Universite Ryerson, Toronto, ON

[4.] Agent de planification du centre de recherche et de formation du CSSS de la Montagne, Montreal, QC

Correspondance : Lise Renaud, UQAM, Case Postale 8888, Centre Ville, Montreal (Quebec) H3C 3P8, Courriel : renaud.lise@uqam.ca