Building community and public health nursing capacity: a synthesis report of the national community health nursing study/Renforcement de la capacite en soins infirmiers de sante communautaire et de sante publique: rapport de synthese de la National Community Health Nursing Study.
Underwood, Jane M. ; Mowat, David L. ; Meagher-Stewart, Donna M. 等
The way health care is delivered has changed profoundly in the past
two decades and will continue to do so. Canada's aging population
is creating many pressures for health care, not least the surge in
chronic disease that will require prevention and community management to
keep people out of acute care. Our growing understanding of the social
determinants of health has brought awareness that health care must work
with people at multiple levels if we are to improve the overall health
of Canadians. (1)
At the same time, rising costs associated with hospital and
long-term care beds, medical breakthroughs and new attitudes toward care
are driving demand for improved home care, public health, primary care
and other community care services. This move to community health
requires careful human resources planning to ensure that adequate
skilled staff are available to deliver services and that the workforce
is used to its full potential. Nursing has always been an integral part
of community care, and the Canadian Nurses Association (CNA) predicts
that 60% of all nurses will be working in the community by 2020. (2) By
delving into specific issues associated with community nursing, this
study expands on the CNA evidence about the solutions for eliminating
nursing shortage which did "not account for variations in
productivity of providers between health care settings". (3, p.1)
"Community health nurse" is the prevalent title used to
describe all nurses who work outside of hospitals or long-term care.
Despite the variety of jobs in community nursing, certain skills,
knowledge and attitudes are common to all of them. (4) Community health
nurses (CHN) have generally agreed on their roles. (5-9) The Public
Health Agency of Canada has further clarified the core competencies
necessary to practice public health. (10) But nurses may not be able to
meet the standards they set for themselves if the organizations they
work for do not adequately support their work. Supporting nurses to work
more effectively, on the other hand, should enable more efficient use of
funding, improve the results of community and public health programs (as
nurses are the single largest group of public health employees (11)) and
prevent more illnesses and injuries. It could also be an important step
in encouraging people to take control over improving their own health.
Research objectives
Solid data are needed to develop an effective nursing workforce in
community care and meaningful jobs that take full advantage of
nurses' education and experience. There is not much research on
community nurses, however, perhaps because community nursing is by
nature diffuse, varied and practised in such diverse settings as homes,
schools, shelters, churches, community health centres and on the street,
and working in multisectoral teams. (4) Compared to nursing in large,
structured organizations, community nursing therefore may be harder to
define and research.
In this study, we aimed to answer some questions about the
community nursing workforce and the conditions that help CHN to do their
jobs effectively. Our specific objectives (and corresponding projects)
were to:
1. Describe and analyze the demographic characteristics and
distribution of community nurses in Canada--by number, workplace, age,
employment status, education, gender, position and province/territory.
2. Compare, across political jurisdictions and community health
sectors, what helps and hinders community nurses in using all their
competencies.
3. Identify the organizational attributes that support public
health nurses (a subgroup of community health nurses) to practise the
full scope of their competencies.
This report synthesizes the results of working papers that were
developed for the three research projects in this study. (12-14)
Figure 1. Community health nurse: A definition based on the
Canadian Institute for Health Information's (CIHI)
nursing categories
All nurses that CIHI categorizes in these community place of work
subsectors:
* Community health centre
* Home care agency
* Nursing station (outpost or clinic)
* Public health (from 2006 onward, if available)
+
All nurses that CIHI categorizes in these other place of work
subsectors:
* Physician's office/Family practice unit
* Business/Industry/Occupational health
+
All nurses that CIHI categorizes in these subsectors, whether in
community, hospital or long-term care:
* Private nursing agency
* Educational institution
* Association/Government
* Self-employed
* Other
Provided their area of responsibility is in:
* Community health
* Home care
* Ambulatory care
* Occupational health
* Public health
METHODS
We used mixed methods for this study, including a demographic
analysis, survey and focus groups, and a broad definition of community
health nursing (see Figure 1). We obtained ethics approval from McMaster
University, the nursing regulatory bodies that gave us access to their
members for the survey and employers who encouraged participation in
focus groups.
Demographic analysis
We reviewed the annual nursing registration data collected by
provincial and territorial regulatory bodies and collated by the
Canadian Institute for Health Information (CIHI). Frequencies for the
variables, including age, level of education, geographic jurisdiction,
sex, and position, were compared with the overall population of Canadian
nurses and among community nursing subsectors using the SAS statistical
software. Our analysis included CIHI data from 1997 to 2007 for
registered nurses and from 2002 to 2007 for licensed practical nurses
(data for licensed practical nurses prior to 2002 are not comparable due
to methodological changes). (15) We also incorporated findings from the
demographic profile of the 6,667 respondents to our survey.
Survey
We used the Nursing Health Services Research Unit Community Health
Nurses Questionnaire[C] (NHSRU CHN Questionnaire[C]) (16) for the
survey. This tool had been developed in Ontario in 2005 to further
understand enablers and barriers for community health nurses with regard
to practicing their full scope of competencies, as had been identified
in 17 focus groups comprising front-line community nurses or their
associated senior manager from 8 community health sectors. The
questionnaire, which included demographic questions and 69 items
relevant to the themes illustrated in Figure 2, offered choices from 1
to 5 on Likert scales (strongly agree to strongly disagree; or always to
never); for selected questions there was an option to answer 'not
applicable'. "The questionnaire was first tested by practice
and academic community health nursing experts for content validity, and
then revised and retested by a similarly qualified group. The first
content review yielded a content validity index (CVI) of 0.826.
Following revision of the instrument, the second content review yielded
a CVI of 0.988. Internal consistency measurement yielded an overall
alpha coefficient of 0.948. All items were kept because deletions made
no significant difference to any of the alphas. Reliability testing
using the test-retest methodology yielded an overall intra class
correlation coefficient (ICC) of 0.947 (p .30)." (16)
All nurses who self-identified as a community nurse, whether
front-line or management, and agreed to participate in research on their
annual nursing registration forms were eligible for the study. The
survey was available in English, French and Inuktitut. A random sample,
stratified by province/territory, of 13,772 community nurses (10,358
registered nurses and 3,414 licensed practical nurses) was selected
based on an estimated 60% response rate for Ontario and 50% for the
other provinces and territories, with a 95% confidence interval. In
Ontario, we did simple random sampling for each community subsector,
except public health; we surveyed all public health nurses in Ontario
for in-depth analysis. We used Dillman's four-step evidence-based
protocol to distribute the questionnaire. (17)
Descriptive statistics are reported for demographic characteristics
of the participants and their questionnaire responses. Following initial
exploratory factor analysis of the Ontario responses, we conducted
confirmatory factor analysis for the national data. Internal consistency
of each factor was verified using Cronbach's alpha coefficient. The
factors and independent questions were analyzed using one-way ANOVA and
Tukey post-hoc tests or Kruskal-Wallis and Mann-Whitney nonparametric
tests. We weighted the responses to compensate for oversampling in
Ontario, as well as for different population sizes and response rates
across provinces and territories.
Focus groups
Because of funding and time limits, we concentrated on one
community subsector--public health nurses--for a more detailed picture.
We held 23 focus groups with a total of 156 public health employees from
urban or rural and remote areas across Canada: 12 groups of front-line
nurses and 11 combined groups of policymakers and managers (Table 1).
Nurses or policy-makers/managers who worked on prevention and health
promotion in organizations focusing on public health were eligible for
the study. The participants came from all provinces/territories, and
groups convened in six geographic areas (British Columbia, the Prairies,
Northern Canada, Ontario, Quebec and Atlantic Canada).
We used an appreciative inquiry approach in the focus groups to
uncover organizational attributes that support optimal public health
nursing practice. (18-20) Appreciative inquiry focuses on building on
strengths, rather than trying to fix what does not work, so we asked
participants to think of an experience when an intervention by public
health nurses worked very well and what factors made it work. After
small-group discussions, participants recorded the organizational
attributes that contributed to their successful experiences.
We did the qualitative analysis of the feedback in three stages,
starting with a nominal group process adapted from Institute for
Cultural Affairs methodology (21) during the focus groups. The groups
discussed the statements they had written, clarified meanings, insights
and interpretations, and produced a thematic analysis. Then we used
established procedures for thematic analysis (22) to collate, organize,
analyze and compare the results from the four categories of focus groups
(urban front-line, rural/remote front-line, urban policy-maker/manager,
rural/remote policy-maker/manager). Finally, we worked with the
decision-makers on our research team to refine the identified themes,
focusing on main messages and recommendations.
RESULTS
Who are Canada's community nurses?
Supply
The community nursing workforce is made up of registered nurses
(including nurse practitioners) and licensed practical nurses (called
registered practical nurses in Ontario). Using the definitions in Figure
1, the proportion of the total supply of registered nurses and licensed
practical nurses working in the community was about 16% from 2002 to
2007 (Table 2). Although the supply of registered nurses in community
health rose steadily from 34,696 in 1996 to 46,273 in 2007, the ratio of
community nurses to the total supply of nurses peaked in 2001 and then
declined slightly until 2006 (Table 2). In 2007, more registered nurses
worked in the community than licensed practical nurses (46,273 vs.
7,131). Just 10% of Canada's licensed practical nurses worked in
the community, while 18% of registered nurses did. From 2003 to 2007,
the number of nurse practitioners working in the community more than
doubled (349 to 739).
Practice Setting
According to the CIHI database, most registered nurses worked in
community health centres * or home care. In contrast, our survey
respondents identified 16 different community subsectors (see below).
The number of registered nurses in community health centres increased
over the past 10 years from 38.5% to 59% of total registered nurses in
the community (13,372 to 27,299), but most of the other community
subsectors experienced a slight decline in their numbers of registered
nurses. (15) Most licensed practical nurses (LPN) in the community
worked in home care, but their numbers decreased from 2002 to 2005,
while the number working in community health centres increased. A
quarter of them worked in physicians' offices.
Age
Community nurses were older on average than the rest of the
profession.
In 2007, 28% of registered nurses who worked in the community were
over 55 years old (up from 13% in 1996) and older than registered nurses
overall (21% were over 55). Between 1996 and 2007, the percentage of
registered nurses under 30 working in the community dropped from 9% to
5%. Profession-wide, the under-30 age group remained fairly stable at
about 10%. The decrease in the number of younger community nurses was
substantial and more than a relative decrease due to older nurses
staying on.
There were only small differences between the age distribution of
LPN in the community and those in other settings from 2002 to 2007.
However, in 2007, the percentage of community-based LPN over 60 years
was 9.5%, higher than in all other health sectors (7%).
Employment Status
In 2007, more than 54% of community registered nurses had fulltime
jobs, and 31% worked part-time. Our survey showed that public health
nurses were more likely to work full-time and home care nurses were more
likely to work part-time. Historically, community registered nurses were
slightly more likely to work full-time than hospital nurses, but that
ratio reversed in 2005. Community health nurses had a slightly greater
tendency for more casual work and less part-time work.
The CIHI database showed an increase in the number of fulltime jobs
among community LPN, up from 42% in 2002 to 51% in 2007. Licensed
practical nurses in all sectors appeared less likely to work full-time
than registered nurses, but a significant percentage of practical nurses
were listed as "unknown" job status, so there may be some
inaccuracy in these estimates. Overall, nurse practitioners were much
more likely to have full-time jobs (60%). In the community, the number
of full-time jobs for nurse practitioners rose from 61% in 2001 to 71%
in 2005, with a noticeable decrease in casual and part-time jobs. (14)
Education
Community nurses tended to have more education than nurses overall.
Registered nurses who worked in the community were more likely than
nurses in other sectors to have a university degree, but the gap is
closing (from twice as many in 1996 to 1.5 times as many in 2007).
Public health nurses were most likely to have a degree (81% in the
survey did). Licensed practical nurses were slightly more likely to have
a diploma than an equivalency level. CIHI data show that between 2001
and 2005, the percentage of community nurse practitioners with a diploma
decreased about 18%, while the proportion with a baccalaureate and
graduate education increased. (15) The level of education was similar to
all nurse practitioners.
Sex
Male nurses were the minority everywhere, but there were even fewer
men in community nursing positions (4.4% in community nursing compared
to 6% overall). By 2005, the percentage of male nurse practitioners was
also lower than in other health sectors, representing a change from
2001-2003.15 There also was a smaller proportion of male LPN in the
community (4.2%) than in other health sectors (7.3%).
Position
In 2007, less than 15% of registered nurses in chief nursing
officer or chief executive positions worked in the community, the lowest
proportion since 1996. (15) However, more than 50% of nurse consultants
worked in the community, increasing from 30% to 53% in the 10-year study
period. There was no information on clinical nurse specialists, nurse
midwives and nurse practitioners from 1996 to 2000. The percentage of
licensed practical nurses working as community case coordinators or
managers increased from 20% in 2002 to 33% in 2007.
[FIGURE 2 OMITTED]
What are enablers and barriers to effective community nursing
practice?
There was an overall response rate of 57% to our survey: 60% of
registered nurses (6,180) and 49% of licensed practical nurses (1,659)
responded. Of the 7,839 total responses, 1,172 did not fit our study
criteria, which left 6,667 responses that could be used for the
analysis. The range of response rates among provinces and territories
for registered nurses varied from 42.6% to 67%. For LPN, it went from
25% to 63.6%.
The demographic profile of the respondents approximated the
national cohort of CHNs as discussed above. Respondents came from 16
different community subsectors. (2) The three work settings most
reported by RNs were public health unit/department (34%), home care
agency/visiting nursing agency (21%), and community health centre/health
centre (19%). Most LPNs indicated they worked in home care/visiting
nursing agencies (35%), followed by physicians' offices and
community health centres (both 19%).
Figure 2 represents the thematic framework that emerged from our
factor analysis of the survey responses on what affects (helps or
hinders) community nurses' practice. The survey results are
reported below under the four main themes: professional confidence, team
relationships, work environment and community context. Table 3 lists
agreement levels among respondents for selected enablers for community
nurses to use their full scope of competencies.
Professional Confidence
Most community nurses in the survey (95% of registered nurses and
93% of licensed practical nurses) said they had confidence in their
ability to practice autonomously, communicate their decisions about
clients to managers and advocate for changes to programs.
Team Relationships
Just over half of registered nurses (53%) and 66% of LPN rated
nurse-client relationships as "strong" in terms of clients
under standing their role, working in partnership and trusting community
nurses from their agency. In contrast, 92% of registered nurses and 88%
of LPN agreed that they have effective relationships with other nurses.
Most nurses (86% of registered nurses, 83% of LPN) also agreed that they
have effective relationships with other professionals in general.
However, the numbers were lower when it came to doctors: 68% of
registered nurses and 70% of LPN said they have effective relationships
with physicians (although the answers varied by region). Outpost
registered nurses, who mostly work in the North, reported better
relationships with physicians than other nurses. Public health nurses
had less positive relationships with physicians than other community
nurses.
Work Environment
Material Resources: Including job security, pay and support for
travel and equipment. Community nurses' feelings about salary and
security were mixed. Registered nurses were more likely to feel fairly
paid than LPN, and they also felt more secure in their jobs
(satisfaction with pay and perception of job security varied by
province/territory). Full-time community nurses felt more secure in
their jobs than those in casual positions. Visiting registered nurses
felt less job security than nurse practitioners, public health nurses or
chief nursing officers; visiting licensed practical nurses were less
likely to feel secure than those who worked as coordinators, case
managers or consultants.
For the most part, community nurses were compensated for travel and
the equipment they need is provided. Only 13% of community nurses said
their organizations do not supply the equipment they need. Northern and
outpost nurses were more likely to be concerned about equipment than
nurses in other parts of Canada.
Human Resources Policies: For supportive learning environments,
realistic workloads and safe working conditions. Less than half of
community nurses (45%) felt that they had the learning opportunities
they needed including adequate time, money and access to learning
resources; outpost nurses were least likely to have opportunities for
learning. There was some variation by province/territory, and registered
nurses providing direct client services reported fewer learning
opportunities than nurses in management. Younger licensed practical
nurses were less likely to say they had access to learning compared to
those with over 40 years in nursing.
A quarter of community nurses felt out of touch, indicating that
they lacked access to policies, procedures, protocols and up-to-date
information to support client care, ensure employee well-being and
handle potential emergencies. About 90% of community nurses, however,
had access to a manager or practice consultant to talk to about client
issues. Nearly 20% of community nurses did not get information from
their organizations about recent government policies that affect their
practice; another quarter was not sure whether they did. Community
nurses in front-line positions reported less access to government policy
information than those in management, but older licensed practical
nurses were more likely to agree they got policy information than
younger ones.
More than half of community nurses (58%) thought their employer
assigned a fair workload. There were some differences among regions and
positions. Registered nurses who worked as coordinators, case managers
or outpost nurses were less likely to say their workload was fair
compared to clinical resource nurses, clinical educators and
occupational health nurses.
The great majority of nurses felt safe on the job (89% of
registered nurses and 93% of LPN) and said their employers provided a
safe working environment, though there were regional variations.
Registered nurses who reported unsafe working conditions were often
outpost or visiting nurses.
Support for Nurses: Reflected in nursing leadership, debriefing
opportunities, understanding and trust in community nurses'
capacity. Most registered nurses (84%) worked for organizations with
nurses in key leadership positions and felt their leaders understood
nursing practice and upheld its standards. Nurses in management agreed
more strongly that their leaders understood nursing practice. Practical
nurses (66%) were more likely than registered nurses (51%) to say their
organizations understood the differences in their roles. Management
nurses reported more clarity about the different roles than other
community nurses.
More than 40% of registered nurses in the community lacked
opportunities to discuss clinical or program issues with their
colleagues or management. Visiting nurses, staff nurses, public health
nurses, coordinators and case managers had fewer opportunities for
debriefing than others.
The majority (64% of registered nurses and 73% of LPN) agreed that
their employers and managers demonstrated trust in their ability to
carry out their roles, recognized their achievements and welcomed input.
Having said this, chief nursing officers, chief executive officers and
directors reported more trust in nurses than nurses in fact felt from
them; and managers, supervisors and administrators in outpost positions
reported more trust from upper management than did the nurses on the
front lines.
Three quarters of registered nurses surveyed said they had
flexibility to vary the amount of time they spend with a client, but
fewer (62%) felt they could vary the nursing care plan. Staff nurses,
outpost nurses and those who marked "other" for nursing
position had less opportunity to schedule their daily work than
managers. Across the country, licensed practical nurses felt they had
more control over their schedules than registered nurses.
Employer Approach to Community: Including support to address
population needs. Two thirds of community registered nurses felt they
have support from their employers to address population needs, such as
* access to resources that are culturally appropriate for their
clients
* support to be an effective advocate for their clients
* support to network with community physicians
* access to resources to support clients facing barriers to getting
health services
* support to carry out community development activities
* encouragement to provide culturally appropriate approaches to
care.
Community Context
Policies: Less than half of registered nurses felt their
communities address social determinants of health, and even fewer (38%)
said they have timely access to good-quality community resources for
clients. Just over half of the registered nurses said provincial policy
related to their programs helps them work with their clients; 35%
neither agreed nor disagreed (it was not clear whether these nurses did
not know about provincial policies that affect their programs or whether
the policies were not helpful).
Service Coordination: Seventy percent of registered nurses said
they work collaboratively with home care services, but occupational and
public health nurses indicated less collaboration with home care.
Licensed practical nurses in the managers, supervisors and
administrators group perceived more collaboration with home care than
nurse practitioners, public health nurses and those in "other"
nursing positions. Nurses also felt limited resources made it difficult
to meet the needs of their clients, although as many said agencies in
their community coordinate services.
Three quarters of the registered nurses said professionals from
other community agencies respect the judgement of nurses from their
agency, but only half said they were invited to meetings because of
their credibility as a nurse. Licensed practical nurses with less than
10 years of experience were less likely to feel respected by
professionals from other community agencies.
What organizational attributes best support public health nursing
practice?
For this part of our study, we concentrated on public health
nurses--one of the largest groups in community health nursing--to
identify attributes that could prove relevant for all community
subsectors.
Focus group participants said public health nursing needs a
combination of factors to succeed: sound government policy, a supportive
culture in their organization and good management practices.
Government and System Attributes
Flexible and Adequate Funding Structures: There must be enough
public health funding to provide stable, long-term support for programs
and enough flexibility to respond to changing needs. In optimal
situations, funding was available to assess community needs, build
capacity for better health and develop partnerships. Rural groups
particularly emphasized the importance of flexible funding that lets
them respond to emerging needs.
Champions for Public Health: The need to promote public health was
a very strong theme in the focus groups. Nurses said governments must
champion public health and its place in the publicly funded health
system. Local boards of health also have to support public health
workers for effective health promotion to happen.
Public Health Planning and Coordination: Participants said
government and other organizations must coordinate public health
planning across regions, provinces/territories and the country,
including sharing infrastructure and resources such as databases,
research, evaluation and standardized educational tools.
Organizational Values and Leadership Characteristics
Participants focused on workplace culture (such as room to be
creative and flexible, and opportunities to learn and share information)
and on relationships (including the need for shared vision and goals,
partnerships and collaboration) rather than on particular structures or
things.
A Shared Vision for Public Health: Focus groups stressed the
importance of working in an organization that had a clear vision shared
by all. Public health values--including prevention and health promotion,
addressing the social determinants of health, population health and
community development--need to be driving the organization's
direction and linked to specific needs and goals. Most groups reinforced
that public health policy and practice should be based on research
evidence and community issues.
Effective Leadership: All the groups said visionary, empowering and
motivational leadership figured in public health nurses practising their
full scope of competencies. When effective leadership permeates
organizations, everyone feels empowered and motivated to be effective in
their roles. Leadership must respect, trust and value public health.
Culture of Creativity and Responsiveness: Policy-maker and manager
groups said effective leaders create a culture that encourages
creativity and innovation, and they recognized that fostering creativity
involved taking risks. Front-line groups agreed that management must
support and value creativity. Everyone said leadership has to be open to
change: for policy-makers, by letting organizations be flexible and
responsive; for front-line workers, by being flexible in how they
deliver programs.
Management Practices
The focus groups felt that management practices were by far the
most important organizational attribute for effective public health
nursing. Management practices affect how the organization functions and
nurses' working conditions, both of which strongly affect whether
public health nurses are using all their competencies.
Clear Program Planning: Policy-makers, managers and front-line
nurses said public health planning must be clear and strongly grounded
in community and client needs, which involves effectively assessing
public health and community development needs. All the focus groups
emphasized the importance of clearly defining roles and responsibilities
and linking them to overall goals and accountability. Further, defining
roles by what is to be accomplished is important for professional
autonomy and independent practice. Front-line groups in particular felt
that roles should be defined in terms of the organization's vision
and goals rather than identifying who does what.
Promoting and Valuing Public Health Nursing: Managers and
policymakers said good public relations, including promoting public
health nursing to other providers, community partners and the public,
were important because the public needs to understand the role of public
health nurses in order for the latter to be effective. Two groups of
rural policy-makers and managers said it is strategically important to
increase physician support for public health nursing as physicians are a
gateway to the public.
Front-line and policy-maker/manager groups stressed that managers
must understand and value public health nursing. Managers need to
clearly show respect for and be guided by their nurses' experience,
knowledge and understanding. One group of rural nurses discussed the
difficulty of reporting to a manager who had no background in public
health or nursing and could not provide the support and guidance they
needed. Everyone thought management needed to acknowledge publicly the
contributions that public health nurses make.
Supporting Autonomous Practice: All the focus groups told us public
health nurses need to be given autonomy and be seen as leaders who can
determine the right thing to do in their assigned activities. Rural
groups said autonomy is the ability to be creative and responsive to
meeting community needs, while urban groups described autonomy as
freedom of action in everyday practice and nurses' physical
separation from managers and doctors. Front-line nurses said managers
must let them be flexible in how they approach their work. Some nurses
said autonomous practice includes having a broad job description so they
are not pigeonholed into a small area of practice.
Commitment to Learning and Professional Development: An
organization that supports public health nursing supports learning. All
the participants valued strong learning environments, with almost every
focus group identifying the importance of professional development,
training, educational opportunities and organizational investments in
education and training for nurses to keep their skills and competencies
up to date. Many groups recommended practice councils where nurses can
discuss issues and learn from each other.
Policy-maker/manager groups said new staff need solid orientation
programs, and informal knowledge sharing and mentoring should be
encouraged as well. This theme was especially strong in rural focus
groups. Front-line groups said they needed information and knowledge
exchange, including training and support to keep current with electronic
resources (particularly important to rural groups) and access to
educational tools and policy manuals to support their practice. Groups
of all types said it was good for public health nurses to have access to
specialists such as epidemiologists, nurse educators, practice experts
and social marketers.
Effective Human Resources Planning and Adequate Staffing:
Participants identified recruiting and keeping employees as an important
organizational attribute for effective community nursing. The
communities served by public health are diverse, and it takes sufficient
staffing (with knowledgeable nurses) to meet their needs. Organizations
need to build a stable, consistent workforce with the skills to do their
jobs well, and they need to give public health nurses time, flexible
work assignments and support to build partnerships and involve the
community. Front-line nurses also stressed the need for enough staff to
cover vacations, professional development days and other absences.
Supporting Partnerships and Community Development: Focus groups
noted that public health is interdisciplinary and intersectoral,
involving collaboration with community groups, other agencies and
providers, as well as internal collaboration. Management must allow time
for developing partnerships and encourage working with others.
Front-line participants said they need time to build "trusting,
respectful" relationships with clients and their families and to
involve them in developing programs.
Effective Communication: Participants discussed communication
issues for staff and management, peers and interdisciplinary teams.
Policy-makers and managers said open and clear communication strategies
are important for public health organizations, and they felt that
involving management and staff in decisions promoted communication.
Front-line nurses said regular information sharing in the organization
helps them work effectively. Rural frontline groups said public health
nursing teams work better when they are given opportunities to review
and debrief; northern groups agreed but noted that those opportunities
can be rare in remote areas.
Healthy Workplace Policies: The focus groups highlighted the need
for policies to make workplaces healthy. Rural groups said healthy
workplaces had family-friendly policies and flexible work hours. Urban
groups valued flexible hours but also emphasized the need for safe
places to work.
DISCUSSION AND RECOMMENDATIONS
Community nursing workforce
Our findings show that it is difficult to accurately count and
describe nurses in different community subsectors since definitions of
community nurses' workplaces, the services they offer and their job
titles vary across provinces, territories and organizations, and even
from nurse to nurse. For example, survey respondents who identified
themselves as public health nurses were as likely to work in a community
health centre as a public health unit in some provinces. Even in
provinces where public health departments are more clearly delineated,
some public health nurses said they work in community health centres,
though most said they work in public health units. This discrepancy led
us to use "position in nursing" category rather than
"place of work" to describe roles. Still, community health
centre is one of the main categories listed by CIHI, and as Canadian
primary health care reform continues to gather momentum, it is likely
that more community health centres will open. (23)
The CNA study forecast of future requirements for nurses'
services focussed their analysis to "RNs in Canada who are employed
in direct patient/client clinical care. ... [I]n the community context
... information was limited to the number of [patient] consultations
..." 3 (p.8-9) Unfortunately this work did not recognize the
community development or capacity-building type of engagements (that
could be called education, policy or administration) that many community
nurses are involved in; it fails to take into account that community
nurses' clients are individuals, families, groups and communities.
(4)
Our study reveals that Canada may not be able to meet the future
demand for skilled community and public health nurses, given an aging
nursing workforce and predicted nursing shortage. In comparison to other
health care sectors, the problem is proportionally greater in the
community sector because there is a higher percentage of older nurses,
fewer younger nurses are entering this specialty and the share of the
nursing workforce is not increasing as the need for community services
expands.
Our demographic profile also showed changes in employment status
and education of community nurses compared to other sectors. Community
registered nurses used to be more likely to work full-time than hospital
nurses, but that ratio reversed in 2005, possibly because of a
government policy to encourage more full-time hospital jobs. Full-time
jobs in the community increased for licensed practical nurses, but we
could not tell if there really was an increase or because fewer nurses
were listed in the CIHI database as having unknown job status.
Registered nurses working in the community still are more likely to have
a university degree than registered nurses in other sectors, but our
analysis showed that gap is closing now that registered nurses in most
of Canada are required to have baccalaureate degrees. Public health
nurses were most likely to have a degree, probably because most
provinces have required them to have a baccalaureate in nursing. (3)
Effective community nursing and health human resource policy and
planning will require more detailed information on community
nurses' numbers, roles and responsibilities according to program
titles and subsectors. Other authors have also noted that their health
human resources planning models depend on knowledge of existing
providers and that their results are dependent on the range and quality
of data available. (3 (p.6)) More research is needed to establish and
test alternative data sources (such as provincial databases derived from
employer information) to count community and public health staff. There
is a role for a national task force, likely under the auspices of the
Community Health Nurses Association of Canada, with the Canadian
Institute for Health Information, the Public Health Agency of Canada and
other collaborators, to develop a common classification of community
nurses according to their roles and responsibilities.
Enablers and barriers for community nurses to work effectively
Analysis of the results of our survey of community health nurses
sheds light on how this workforce can be used to its full capacity and
potential. Further to the issue raised in the CNA study about a general
absence of administrative data about productivity, (3 (p.9)) this study
investigated the supports that enable community nurses to practise their
full scope of competencies, thereby optimizing productivity. These
supports were identified in four main themes: professional confidence,
team relationships, workplace environment and community context (Figure
2).
Professional Confidence
Research supports the assumption that confidence is important for
nurses to achieve successful results. (24) Davidhizar defined
self-confidence as "the feeling that one knows how to do something
and has the power to make things happen." (25) (p.218) The
confidence that community nurses in our study demonstrated will be
sustained if organizations and nurses themselves take advantage of
learning opportunities as discussed below.
Team Relationships
We know that collaboration among health care professionals improves
client satisfaction and clinical outcomes (3,26) and that enhanced
teamwork is a human resources goal for health care settings throughout
Canada. (27) Team relationships are also important to community capacity
because optimal team functioning influences human resource utilization
requirements associated with nurses and other disciplines. (3) Overall,
team relationships were strong, though community nurses do not feel
equal bonds with everyone they work with. Nurse-physician relationships
could be strengthened, and nurses expressed concern about clients and
colleagues in their communities not understanding their role. This
concern could be addressed by leadership undertaking public relations
efforts at local and provincial levels to educate the public about the
services that community nurses provide--a strategy that also was
identified in the public health focus groups to support nursing
practice. In addition, researchers, employers, managers and
practitioners should work together to investigate ways to support
interdisciplinary teamwork in community health and design training based
on the evidence from those investigations.
Work Environment
Negative feelings some nurses reported about pay and job security
might reflect situations in certain provinces at the time of the survey.
For example, nurses in one province were coming to the end of their
contract, and in another province physicians had received a large pay
increase while there was no indication of a similar increase for nurses.
On average, nurses neither agreed nor disagreed that they were paid
fairly, which could mean that that they are not especially satisfied
with their pay or that they do feel fairly paid. However, given the
looming recruitment issues, it would be worthwhile for researchers to
further investigate differences in pay and job security among community
nurses in various subsectors and make policy recommendations for
planners.
There are other opportunities to improve workplace conditions.
Employers and managers should improve access to research and practice
evidence and continuing education, and encourage community nurses to
keep up to date and sustain confidence in their professional abilities.
Community health nurses also have responsibility to take advantage of
learning opportunities.
Management trust in employees has been linked to improved business
results. (28) The discrepancy in perceived trust between frontline and
management nurses in the survey suggests that managers do not
demonstrate the confidence and trust they have in their nurses--a
finding consistent with other studies of Canadian nurses. (29)
Reflecting on practice is a fundamental part of nursing, (30) and
community nurses see chances to debrief as a sign of support for their
profession. Managers could further show their trust in nurses by
supporting autonomous practice and giving nurses the flexibility to meet
client needs, increasing debriefing opportunities and including
community nurses in program planning.
Nurses also need support from their employers to meet population
needs. More research is required to explore the extent to which
community health organizations address the social determinants of health
in policy and practice, and to develop methods to account for
differences among them.
Community Context
Nurses in the survey reported that limited community resources make
it difficult to meet the needs of their clients, but a similar number
said agencies in their community coordinate services. It may be that
resources are coordinated but not accessible when they are needed, or
that they are not of adequate quality.
Community nursing has its roots in social justice, and its
standards of practice include a focus on the determinants of health--the
idea that people's social, economic and physical environments all
influence their health. (4) As a result, communities that address
inequity and try to improve social conditions are seen as supporting
community nurses in their work. Federal, provincial and community
policy-makers need to help organizations identify and integrate services
and strategies to address the social determinants of health.
Supportive public health organizations
A public health nurse is a community health nurse who "focuses
on promoting, protecting and preserving the health of populations ...
and links health and illness experiences of individuals, families and
communities to population health promotion practice." (4(p.8)) Our
focus groups gave us in-depth information about the influence
organizations can have on public health nurses' practice. The
emphasis in the focus groups on broad system and organizational supports
may be a reflection of how public health nurses work in communities.
However, the findings for the public health subsector likely have
implications for all community health nurses. For policy-makers and
administrators to make the best use of the community nursing workforce,
it would be wise to do similar investigation in other community
subsectors.
Government and system-level action is needed along with shared
organizational values and effective management practices to support
optimal public health nursing outcomes. These results are in keeping
with a growing recognition that health care systems and organizations
are best understood as complex adaptive systems. (31,32) In complex
systems, relationships among the parts are more important than the parts
themselves. Change requires integrated action, with each system area
incrementally reinforcing and developing other areas. The following
suggestions for public health organizations will require integrated
action at all levels:
* Decision-makers and managers maintain flexible program funding
and ensure public health nurses can work autonomously on community
development and partnerships to improve health outcomes.
* Governments collaborate on communication strategies to promote
understanding of the role of public health in health care.
* Public health planning is coordinated at every level and across
jurisdictions to create a common vision with clear goals and
responsibilities, and includes shared resources and less duplication of
services.
* The Public Health Agency of Canada, provincial ministries of
health and local health authorities provide funding to develop leaders
and managers at all levels of public health.
* Public health managers plan nursing services based on evidence of
their impact and results, and allow nurses room to be creative and
responsive to the community's needs.
* Public health managers and policy-makers work with academic
researchers to gather information and develop staffing models that allow
for changing needs, including emergencies, epidemics and the growing
prevalence of chronic disease.
* Public health decision-makers, managers and practitioners share
responsibility for creating healthy workplaces.
* Managers make sure they understand the role of the public health
nurses who work for them and make it possible for nurses to work to the
full scope of their competencies.
* Decision-makers and managers invest in professional development
and set clear benchmarks for public health nurses, and nurses take
advantage of these learning opportunities.
* Schools of public health and local health authorities develop and
share educational resources, with particular consideration of the
learning and knowledge exchange needs of rural and remote public health
nurses.
Study limitations
There were inconsistencies in the CIHI data we used to describe the
community nursing workforce. Data for registered nurses were available
from 1996 onward; data for nurse practitioners began in 2001 and for
licensed practical nurses in 2002. The CIHI database depends on
information submitted by nurses on their annual registration renewal
forms, but definitions of subsectors in community nursing varied over
time and across provinces/territories, which made it difficult to
estimate the workforce accurately. Inconsistent and interchangeable use
of terms such as community health nurse, public health nurse, visiting
nurse, immunization nurse and child health nurse in the databases of the
regulatory bodies limited our estimates of workforce capacity.
Nevertheless, our survey of community health nurses provided some
insight into how nurses identify themselves, and we were able to
describe some general trends about the community workforce through
CIHI's databases.
We found six limitations in the survey: there were no historical
comparison groups because the survey tool was new; responses collected
in Ontario in 2005 were combined with responses from late 2006 and early
2007 from all other provinces and territories; the respondents
self-selected, so community nurses who declined to participate in
research on their registration forms and people who did not reply were
not included; the research team chose 2.5 on the Likert Scale as the
cut-off for a response to be considered positive; only one item on the
questionnaire was reversed to a negative (which may have led to a
positive bias).
We experienced several problems reaching community health nurses in
different parts of the country. The regulatory bodies for registered
psychiatric nurses who work in the community in British Columbia,
Alberta, Saskatchewan and Manitoba refused to facilitate their
participation in the study. The Registered Nurses Association of Prince
Edward Island has a policy of not giving access to its members for
research, so we had to contact nurses through their employers. Licensed
practical nurses in the Northwest Territories declined to participate
because there are so few of them that confidentiality could be broken;
there are no licensed practical nurses working in Nunavut. In British
Columbia, 138 licensed graduate nurses were considered ineligible
because they were "grandfathered" nurses and not registered
with their regulatory body. Licensed practical nurses in Manitoba who
work as community nurses in private agencies or are self-employed could
not be identified separately in the database and were not surveyed.
There were four limitations to the focus groups: it was hard to recruit
participants because of their heavy workloads; participation rates were
lower in Quebec and the Yukon; three focus groups were conducted through
video conference; and groups were run by different
facilitators--although all the facilitators were centrally trained,
paired with a facilitator experienced in the study's methodology
and given written notes to guide the group processes.
CONCLUSION
Adequate community health capacity is necessary to mitigate
pressures on acute and long-term care. A system shift from hospital to
community care and toward improved health system capacity will require
planning to ensure that quality and safety are not compromised and to
take full advantage of the competencies and skills of community nurses.
In this study, we set out to gather information on community health
nurses and identify optimal conditions for them to work effectively. We
have provided a starting point for planners with a broad-brush picture
of the community nursing workforce for the period 1997-2007 and the
perspectives of approximately 7,000 nurses working in the community
during the years 2005-2008.
More than 53,000 registered and licensed practical nurses work in
community health in Canada--about 16% of the nursing workforce.
Community nurses thrive in workplaces where they share the vision and
goals of their organization and work collaboratively in an environment
that supports creative, autonomous practice. Community nurses work well
together, but need time, flexible funding and management support to
strengthen relationships with their communities and clients and to build
partnerships with other professionals.
Acknowledgements: We would like to acknowledge our research team
members for guiding the study activities. Dr. David Butler-Jones, Chief
Public Health Officer of Canada; Dr. Audrey Laporte, University of
Toronto; Sandra MacDonald-Rencz, Executive Director, Office of Nursing
Policy, Health Canada; Barbara Oke, retired, Executive Director, Nursing
Services, First Nations and Inuit Health; Dr. Susan Matthews, Niagara
Health System; Dr. Lynnette Leeseberg Stamler, Canadian Author
Affiliations
Association of Schools of Nursing; Rosemarie Goodyear, Community
Health Nurses Association of Canada; Dr. Cory Neudorf and Dr. Steven
Whitehead, Saskatoon Health Region; Paul Fisher and Chris Bailey,
Canadian Council for Practical Nurse Regulators; Dr. Ron Wall, Public
Health Agency of Canada; Dr. John Blatherwick, retired, Vancouver
Coastal Health; Lynn Jobin, Quebec Direction generale de la sante
publique; Valerie St. John, British Columbia Ministry of Health
Services.
Our thanks to the following people who contributed to preparing
this report: Suzanne Ross, health policy consultant; Maureen Best, Mount
Royal College; Penny Nelligan, public health consultant; Mary Crea and
Alina Dragan, research coordinators; and Rebecca Ganann, PhD student.
Funding for this research was provided by: Canadian Health Services
Research Foundation; Public Health Agency of Canada; Health Canada
(Health Human Resources Strategy Division; Office of Nursing Policy;
First Nations and Inuit Health Branch); British Columbia Ministry of
Health Services (Nursing Directorate; Communicable Diseases and
Addictions Prevention Branch); McMaster University, Nursing Health
Services Research Unit; and Vancouver Coastal Health. Acknowledgement of
these funders does not imply endorsement of the results or analysis.
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Jane M. Underwood, RN, MBA, [1] David L. Mowat, MBChB, FRCPC, [2]
Donna M. Meagher-Stewart, RN, PhD, [3] Raisa B. Deber, PhD, [4] Andrea
O. Baumann, RN, PhD, [1] Mary B. MacDonald, RN, MCEd, [5] Noori
Akhtar-Danesh, PhD, [1] Bonnie M. Schoenfeld, RN, MS, [5] Donna K.
Ciliska, RN, PhD, [6] Jennifer M. Blythe, PhD, [1] Melanie
Lavoie-Tremblay, RN, PhD, [7] Anne S. Ehrlich, RN, MHSc, [1] Kristin M.
Knibbs, RN, MN, [5] Valerie J. Munroe, RN, MS (Community Health Nursing)
[8]
Author Affiliations
[1.] Nursing Health Services Research Unit, McMaster University,
Hamilton, ON
[2.] Peel Public Health, Brampton, ON
[3.] Dalhousie University, Halifax, NS
[4.] University of Toronto, Toronto, ON
[5.] University of Saskatchewan, Saskatoon, SK
[6.] School of Nursing, McMaster University, Hamilton, ON
[7.] McGill University, Montreal, QC
[8.] Vancouver Coastal Health, Vancouver, BC
Correspondence and reprint requests: Jane Underwood, Nursing Health
Services Research Unit, McMaster University MDCL 3500, 1200 Main Street
West, Hamilton, ON L8N 3Z5, Fax: 905-339-3258, E-mail:
undrwood@mcmaster.ca
* Community health centres differ across provinces, but they
generally provide primary health care services, illness and injury
prevention, chronic disease management and community development, using
a population health promotion approach and a multidisciplinary team. The
teams often include physicians, nurses, social workers, dietitians,
counsellors and other health care providers.
Table 1. Participation in the Public Health Focus Groups
Geographic Region Focus Groups
Front-line Front-line
Rural/Remote Urban
(n = 7) (n = 5)
Atlantic 7 8
Quebec 4 4
Ontario 8 8
Prairies 9 11
British Columbia 6 7
North 9+4 n/a
(2 sessions)
Total Participants 47 38
Geographic Region Focus Groups
Policy-maker/ Policy-maker/ Total
Manager Manager Urban Participants
Rural/Remote
(n = 6) (n = 5) (n = 23)
Atlantic 7 9 31
Quebec 2 3 13
Ontario 8 8 32
Prairies 9 5 34
British Columbia 7 4 24
North 9 n/a 22
Total Participants 42 29 156
Table 2. Registered Nurses and Licensed Practical Nurses
Working in Community Health Compared to Other Health Sectors
(2002 to 2007)
Health Sector Registered Nurses and
Licensed Practical Nurses
(%) (14)
2002 2003 2004
Community 16.1 15.7 15.8
Hospital/Long-term Care/
Other/Not Stated 83.9 84.3 84.2
Total (n) 291,016 304,480 310,000
Health Sector Registered Nurses and
Licensed Practical Nurses
(%) (14)
2005 2006 2007
Community 15.6 15.8 16.3
Hospital/Long-term Care/
Other/Not Stated 84.4 84.2 83.7
Total (n) 316,174 320,248 327,670
Table 3. Agreement Levels for Selected Enablers in the
NHSRU CHN Questionnaire (16) (p.16)
Enabler for Effective Practice Agreed or Strongly
Agreed (%) *
Licensed
Registered Practical
Nurses Nurses
Positive relationships with other nurses 92 88
Community nurses have access to
policies, procedures and up-to-date
information 85 87
Positive relationships with other
professionals 86 83
Employer upholds standard of practice 84 85
Organization has nurses in key
leadership positions 76 72
Professionals from other community
agencies respect the judgement of nurses 76 69
Community nurses can work
collaboratively with home care services 70 74
Positive relationships with physicians 68 70
Organization trusts its nurses 64 73
Nurses are able to adapt care plans 62 55
Nurses have a fair and safe workload 58 66
Positive relationships with clients 53 66
Organization uses community-based
approach to address social
determinants of health 47 42
Community nurses have access to
learning resources 45 45
* Likert scale mean scores <2.5 were considered agreement;
ratings ranged from 1 (strongly agree) to 5 (strongly
disagree). Responses were weighted to adjust for oversampling
in Ontario, differences in population sizes and response rates
across provinces and territories.
La facon dont les soins de sante sont offerts a profondement change
au cours des vingt dernieres annees, et elle continuera de changer. La
population vieillissante du Canada exerce beaucoup de pression sur les
soins de sante, sans oublier l'augmentation subite des maladies
chroniques, qui necessitera des efforts de prevention et de gestion
communautaire pour eviter que les gens aient recours a des soins de
courte duree. Notre comprehension grandissante des determinants sociaux
de la sante nous a permis de constater que les fournisseurs de soins de
sante doivent travailler avec des gens de differents niveaux s'ils
desirent ameliorer la sante globale des Canadiens et des Canadiennes
(1).
Pendant ce temps, la hausse des couts associes aux lits
d'hopitaux et d'etablissements de soins de longue duree, les
progres medicaux et les nouvelles attitudes a l'egard des soins
influencent la demande quant a l'amelioration des soins a domicile,
de la sante publique, des soins primaires et d'autres services de
soins communautaires. Ce passage a la sante communautaire exige une
planification rigoureuse des ressources humaines pour assurer la
disponibilite d'un personnel suffisamment qualifie pour offrir les
services ainsi que l'utilisation optimale de l'effectif. Les
soins infirmiers ont toujours fait partie integrante des soins
communautaires, et l'Association des infirmieres et infirmiers du
Canada (AIIC) prevoit que 60 % des infirmieres et infirmiers
travailleront dans la collectivite d'ici 20202. En approfondissant
des questions precises associees aux soins infirmiers de sante
communautaire, la presente etude exploite les donnees probantes de
l'AIIC relativement aux solutions pour eliminer la penurie
d'infirmieres et d'infirmiers, qui << ne tenaient pas
compte des variations de productivite des fournisseurs entre les
differents milieux de soins de sante >> (3 (p. 1 de la version
anglaise)) [traduction].
<< Infirmiere de sante communautaire >> ou <<
infirmier de sante communautaire >> est le titre courant utilise
pour decrire les infirmieres et les infirmiers qui travaillent en dehors
des hopitaux ou des etablissements de soins de longue duree. Malgre la
diversite des emplois en soins infirmiers de sante communautaire,
certaines competences, connaissances et attitudes sont communes a chacun
d'entre eux (4). Les infirmieres et les infirmiers de sante
communautaire ont d'une facon generale convenu de leurs roles
(5-9). L'Agence de la sante publique du Canada a precise davantage
les competences de base necessaires pour offrir des services de sante
publique (10). Toutefois, il se peut que les infirmieres et les
infirmiers ne soient pas en mesure de respecter les normes qu'ils
se fixent si les organismes pour lesquels ils travaillent
n'appuient pas suffisamment leur travail. Par contre, le soutien
des infirmieres et des infirmiers pour les inciter a travailler plus
efficacement devrait permettre d'utiliser plus efficacement le
financement, d'ameliorer les resultats des programmes de sante
communautaire et de sante publique (car les infirmieres et les
infirmiers representent le plus grand groupe d'employes en sante
publique (11)) et d'empecher la hausse des maladies et des
blessures. Il pourrait egalement s'agir d'une etape importante
pour encourager les gens a prendre le controle de l'amelioration de
leur propre sante.
Objectifs de la recherche
Il faut recueillir des donnees solides pour etablir un effectif
infirmier efficace en soins de sante communautaire et creer des emplois
stimulants qui mettent a profit l'ensemble de la formation et de
l'experience des infirmieres et des infirmiers. Toutefois, peu de
recherches ont ete effectuees sur les infirmieres et les infirmiers de
sante communautaire, peut-etre parce que les soins infirmiers
communautaires sont de nature diffuse et variee et qu'ils sont
offerts dans des milieux diversifies comme des foyers, des ecoles, des
refuges, des eglises, des centres de sante communautaire et dans la rue.
De plus, le travail est effectue par des equipes multisectorielles4. En
comparaison avec les soins infirmiers prodigues dans de grands
organismes structures, les soins infirmiers communautaires peuvent donc
etre plus difficiles a definir et a etudier.
Figure 1. Infirmiere ou infirmier de sante communautaire : une
definition fondee sur les categories de soins infirmiers
de l'Institut canadien d'information sur la sante (ICIS)
L'ensemble des infirmiers et infirmieres que l'ICIS categorise dans
les sous-secteurs de lieux de travail communautaires suivants :
* Centre de sante communautaire
* Agence de soins a domicile
* Poste de soins infirmiers (poste eloigne ou clinique)
* Sante publique (depuis 2006, si disponible)
+
L'ensemble des infirmiers et infirmieres que l'ICIS categorise dans
les sous-secteurs de lieux de travail suivants :
* Cabinet de medecin/unite de medecine familiale
* Entreprise/industrie/sante au travail
+
L'ensemble des infirmiers et infirmieres que l'ICIS categorise dans
les sous-secteurs suivants, que ce soit dans le domaine des soins
communautaires, hospitaliers ou a long terme :
* Agence privee de soins infirmiers
* Etablissement d'enseignement
* Association/gouvernement
* Travailleur autonome
* Autre
A condition que leur sphere de responsabilites soit dans l'un des
domaines suivants :
* Sante communautaire
* Soins a domicile
* Soins ambulatoires
* Sante au travail
* Sante publique
La presente etude visait a repondre a certaines questions sur
l'effectif infirmier de sante communautaire et les conditions qui
permettent aux infirmieres et aux infirmiers de sante communautaire
d'effectuer leur travail de maniere efficace. Nos objectifs precis
(et les projets correspondants) etaient les suivants :
1. Decrire et analyser les caracteristiques demographiques et la
distribution des infirmieres et des infirmiers de sante communautaire au
Canada--selon le nombre, le milieu de travail, l'age, la situation
d'emploi, l'education, le sexe, le poste et la province ou le
territoire.
2. Comparer, dans les competences politiques et les secteurs de la
sante communautaire, les elements qui aident les infirmieres et les
infirmiers de sante communautaire a utiliser l'ensemble de leurs
competences ou qui les empechent de le faire.
3. Definir les caracteristiques organisationnelles qui aident les
infirmieres et les infirmiers de sante publique (un sous-groupe des
infirmieres et des infirmiers de sante communautaire) a mettre en
pratiques la totalite de leurs competences.
Le present rapport fait la synthese des resultats des documents de
travail concus pour les trois projets de recherche menes dans le cadre
de cette etude (12-14).
METHODES
Nous avons utilise diverses methodes dans le cadre de la presente
etude, dont une analyse demographique, un sondage et des groupes de
discussion, ainsi qu'une definition globale des soins infirmiers de
sante communautaire (voir la figure 1). Nous avons obtenu
l'approbation ethique de l'Universite McMaster, des organismes
de reglementation des soins infirmiers qui nous ont donne acces a leurs
membres aux fins du sondage, ainsi que des employeurs qui ont encourage
la participation aux groupes de discussion.
Analyse demographique
Nous avons examine les donnees sur l'inscription annuelle des
infirmieres et des infirmiers recueillies par les organismes de
reglementation provinciaux et territoriaux et rassemblees par
l'Institut canadien d'information sur la sante (ICIS). La
frequence des variables, dont l'age, le niveau de scolarite, le
ressort territorial, le sexe et le poste, a ete comparee a
l'ensemble de la population des infirmieres et des infirmiers du
Canada et entre les sous-secteurs des soins infirmiers de sante
communautaire, au moyen du logiciel statistique SAS. Notre analyse
comprenait les donnees de l'ICIS de 1997 a 2007 pour les
infirmieres et les infirmiers autorises, et de 2002 a 2007 pour les
infirmieres et les infirmiers auxiliaires autorises (les donnees pour
les infirmieres et les infirmiers auxiliaires autorises anterieures a
2002 ne peuvent etre comparees en raison de changements
methodologiques)15. Nous avons egalement incorpore les resultats du
profil demographique des 6 667 repondants dans le cadre de notre
sondage.
Sondage
Nous avons utilise le questionnaire sur les infirmieres et les
infirmiers de sante communautaire de la Nursing Health Services Research
Unit (NHSRU CHN Questionnaire[C]) (16) pour le sondage. Cet outil avait
ete concu en Ontario en 2005, afin de mieux comprendre les facteurs
favorables et les obstacles aux infirmieres et aux infirmiers de sante
communautaire relativement a la mise en pratique de la totalite de leurs
competences, comme l'ont determine 17 groupes de discussion
composes d'infirmieres et d'infirmiers de sante communautaire
de premiere ligne provenant de huit secteurs de la sante communautaire
ou des gestionnaires principaux qui leur sont associes. Le
questionnaire, qui comprenait des questions d'ordre demographique
et 69 enonces pertinents pour les themes illustres a la figure 2,
offrait des choix de 1 a 5 sur des echelles de Likert (de <<
fortement en accord >> a << fortement en desaccord >>;
de << toujours >> a << jamais >>). Dans le cas
de certaines questions, il etait possible de repondre << ne
s'applique pas >>. << Le questionnaire a d'abord
ete mis a l'essai par des experts cliniques et universitaires en
soins infirmiers de sante communautaire afin de verifier la validite du
contenu, puis il a ete revu et remis a l'essai par un groupe de
personnes aux competences semblables. Le premier examen du contenu a
donne lieu a un indice de validite du contenu de 0,826. Apres la
revision de l'instrument, le deuxieme examen du contenu a donne
lieu a un indice de 0,988. La mesure de la coherence interne a donne
lieu a un coefficient alpha global de 0,948. Tous les enonces ont ete
conserves, car les suppressions n'apportaient pas de changements
importants aux coefficients alphas. La verification de la fiabilite au
moyen de la methode test-retest a donne lieu a un coefficient global de
correlation intraclasse de 0,947 (p. 30)16 >> [traduction].
Toutes les infirmieres et tous les infirmiers qui se disent des
infirmieres et des infirmiers de soins de sante communautaire,
qu'il s'agisse de personnel de premiere ligne ou de direction,
et qui ont accepte de participer a la recherche sur leur formulaire
d'inscription annuelle etaient admissibles a l'etude. Le
sondage etait offert en anglais, en francais et en inuktitut. Un
echantillon aleatoire stratifie par province et territoire de 13 772
infirmieres et infirmiers de sante communautaire (10 358 infirmieres et
infirmiers autorises et 3 414 infirmieres et infirmiers auxiliaires
autorises) a ete choisi en fonction d'un taux de reponse
approximatif de 60 % pour l'Ontario et de 50 % pour les autres
provinces et territoires, avec un intervalle de confiance de 95 %. En
Ontario, nous avons fait un echantillonnage simple au hasard pour chaque
sous-secteur communautaire, a l'exception de la sante publique.
Nous avons interroge toutes les infirmieres et tous les infirmiers de
sante publique de l'Ontario pour une analyse en profondeur. Nous
avons utilise le protocole en quatre etapes fonde sur des donnees
scientifiques de Dillman pour la distribution du questionnaire (17).
Des statistiques descriptives sont consignees pour les
caracteristiques demographiques des participants et leurs reponses au
questionnaire.
A la suite de l'analyse factorielle exploratoire initiale des
reponses de l'Ontario, nous avons effectue une analyse factorielle
confirmatoire pour les donnees nationales. La coherence interne de
chaque facteur a ete verifiee au moyen du coefficient alpha de Cronbach.
Les facteurs et les questions independantes ont ete analyses au moyen
d'analyses de variance et de tests de Tukey ulterieurs
unidimensionnels ou de tests non parametriques de Kruskal-Wallis et de
Mann-Whitney. Nous avons analyse les reponses pour compenser le
surechantillonage en Ontario, ainsi que les tailles de population et les
taux de reponse differents dans les provinces et les territoires.
Groupes de discussion
En raison des contraintes de financement et de temps, nous nous
sommes concentres sur un sous-secteur communautaire--les infirmieres et
les infirmiers de soins de sante publique--pour obtenir un portrait plus
detaille. Nous avons organise 23 groupes de discussion d'un total
de 156 employes de la sante publique provenant de regions urbaines,
rurales et eloignees du Canada : douze groupes d'infirmieres et
d'infirmiers de premiere ligne et onze groupes combines de
decideurs et de gestionnaires (tableau 1). Les infirmieres et les
infirmiers ou les decideurs et les gestionnaires qui ont travaille a la
prevention et a la promotion de la sante dans des organismes axes sur la
sante publique etaient admissibles a l'etude. Les participants
provenaient de toutes les provinces et de tous les territoires, et les
groupes etaient regroupes en six regions geographiques
(Colombie-Britannique, Prairies, Nord du Canada, Ontario, Quebec et
Canada atlantique).
Nous avons utilise une approche d'analyse positive
(appreciative inquiry approach) dans les groupes de discussion afin de
determiner les caracteristiques organisationnelles qui favorisent
l'offre de soins infirmiers de sante publique optimaux (18-20).
L'analyse positive consiste a renforcer les points forts plutot
qu'a tenter de trouver des solutions a ce qui ne fonctionne. Nous
avons donc demande aux participants de penser a une intervention reussie
des infirmieres et des infirmiers de sante publique et aux facteurs qui
ont contribue a cette reussite. Apres des discussions en petits groupes,
les participants ont note les caracteristiques organisationnelles qui
ont contribue a leurs experiences positives.
Dans le cadre des groupes de discussion, nous avons fait
l'analyse qualitative des commentaires en trois etapes, en
commencant par un processus de groupe nominal inspire de la methode de
l'Institute for Cultural Affairs (21). Les groupes ont discute des
enonces qu'ils avaient ecrits; clarifie les significations, les
idees et les interpretations; effectue une analyse thematique. Puis,
nous avons utilise les procedures etablies pour l'analyse
thematique (22) afin de rassembler, d'organiser, d'analyser et
de comparer les resultats des quatre categories de groupes de discussion
(infirmieres et infirmiers de premiere ligne en region urbaine,
infirmieres et infirmiers de premiere ligne en region rurale/eloignee,
decideurs et gestionnaires en region urbaine, decideurs et gestionnaires
en region rurale/eloignee). Enfin, nous avons travaille avec les
decideurs de notre equipe de recherche pour preciser les themes
determines, en mettant l'accent sur les principaux messages et les
principales recommandations.
RESULTATS
Qui sont les infirmieres et les infirmiers de sante communautaire
du Canada?
Offre
L'effectif infirmier de sante communautaire est compose
d'infirmieres et d'infirmiers autorises (y compris des
infirmieres et des infirmiers praticiens) et d'infirmieres et
d'infirmiers auxiliaires autorises. Au moyen des definitions de la
figure 1, la proportion de l'offre totale d'infirmieres et
d'infirmiers autorises et d'infirmieres et d'infirmiers
auxiliaires autorises travaillant dans la communaute etait
d'environ 16 % de 2002 a 2007 (tableau 2). Bien que l'offre
d'infirmieres et d'infirmiers autorises de sante communautaire
soit passee graduellement de 34 696 travailleurs en 1996 a 46 273
travailleurs en 2007, le rapport entre les infirmieres et infirmiers de
sante communautaire et l'offre totale d'infirmieres et
d'infirmiers a atteint son maximum en 2001, pour ensuite diminuer
legerement jusqu'en 2006 (tableau 2). En 2007, un plus grand nombre
d'infirmieres et d'infirmiers autorises travaillaient dans la
communaute, comparativement aux infirmieres et aux infirmiers
auxiliaires autorises (46 273 contre 7 131). Seulement 10 % des
infirmieres et des infirmiers auxiliaires autorises du Canada
travaillaient dans la communaute, comparativement a 18 % des infirmieres
et des infirmiers autorises. De 2003 a 2007, le nombre
d'infirmieres et d'infirmiers praticiens travaillant dans la
communaute a plus que double (il est passe de 349 a 739).
Contexte de pratique
Selon la base de donnees de l'ICIS, la plupart des infirmieres
et des infirmiers autorises travaillaient dans des centres de sante
communautaire * ou a domicile. D'un autre cote, les repondants a
notre sondage ont determine 16 sous-secteurs communautaires differents
(voir ci-dessous). Au cours des dix dernieres annees, le nombre
d'infirmieres et d'infirmiers autorises travaillant dans des
centres de sante communautaire est passe de 38,5 % a 59 % du total des
infirmieres et des infirmiers autorises dans la communaute (13 372 a 27
299). Cependant, le nombre d'infirmieres et d'infirmiers
autorises de la plupart des autres sous-secteurs communautaires a subi
une legere baisse (15). La plupart des infirmieres et des infirmiers
auxiliaires autorises de sante communautaire travaillaient a domicile,
mais leur nombre a diminue de 2002 a 2005, alors que le nombre
d'infirmieres et d'infirmiers auxiliaires autorises
travaillant dans des centres de sante communautaire a augmente. Le quart
d'entre eux travaillaient dans des cabinets de medecin.
Age
En moyenne, les infirmieres et les infirmiers de sante
communautaire etaient plus ages que les autres de leur profession. En
2007, 28 % des infirmieres et des infirmiers autorises travaillant dans
la communaute etaient ages de plus de 55 ans (une hausse par rapport a
13 %, en 1996) et etaient plus ages que l'ensemble des infirmieres
et des infirmiers autorises (21 % etaient ages de plus de 55 ans). Entre
1996 et 2007, le pourcentage d'infirmieres et d'infirmiers
autorises ages de moins de 30 ans travaillant dans la communaute est
passe de 9 % a 5 %. Dans l'ensemble de la profession, le groupe des
travailleurs ages de moins de 30 ans est demeure relativement stable, a
environ 10 %. La diminution du nombre de jeunes infirmieres et
infirmiers de sante communautaire etait considerable, et cette
diminution relative ne s'expliquait pas uniquement par le maintien
en poste des infirmieres et des infirmiers plus ages.
On n'a observe que de petites differences entre la
distribution selon l'age des infirmieres et des infirmiers
auxiliaires autorises travaillant dans la communaute et ceux
d'autres milieux, de 2002 a 2007. Cependant, en CANADIAN JOURNAL OF
PUBLIC HEALTH * VOL. 100, NO. 5 2007, le pourcentage d'infirmieres
et d'infirmiers auxiliaires autorises travaillant dans la
communaute et ages de plus de 60 ans etait de 9,5%, ce qui est plus
eleve que dans tous les autres secteurs de la sante (7 %).
[FIGURE 2 OMITTED]
Situation d'emploi
En 2007, plus de 54 % des infirmieres et des infirmiers autorises
de sante communautaire avaient des emplois a temps plein, alors que 31 %
d'entre eux travaillaient a temps partiel. Notre sondage a indique
que les infirmieres et les infirmiers de sante publique etaient plus
susceptibles de travailler a temps plein, alors que les infirmieres et
les infirmiers travaillant a domicile etaient plus susceptibles de
travailler a temps partiel. Historiquement, les infirmieres et les
infirmiers autorises de sante communautaire etaient legerement plus
susceptibles de travailler a temps plein que les infirmieres et les
infirmiers travaillant dans les hopitaux. Toutefois, le rappport a ete
inverse en 2005. Les infirmieres et les infirmiers de sante
communautaire avaient une tendance legerement plus grande a effectuer
plus de travail occasionnel que de travail a temps partiel.
La base de donnees de l'ICIS a indique une hausse du nombre
d'emplois a temps plein parmi les infirmieres et les infirmiers
auxiliaires autorises, en passant de 42 % en 2002 a 51 % en 2007. Les
infirmieres et les infirmiers auxiliaires autorises de tous les secteurs
semblaient moins susceptibles de travailler a temps plein que les
infirmieres et les infirmiers autorises, mais la situation d'emploi
d'un pourcentage considerable d'infirmieres et
d'infirmiers auxiliaires etait consideree comme inconnue; ces
estimations peuvent donc etre inexactes. Dans l'ensemble, les
infirmieres et les infirmiers praticiens etaient beaucoup plus
susceptibles d'avoir des emplois a temps plein (60 %). Dans la
communaute, le nombre d'emplois a temps plein pour les infirmieres
et les infirmiers praticiens est passe de 61 % en 2001 a 71 % en 2005,
avec une baisse notable des emplois occasionnels et a temps partiel
(14).
Scolarite
Les infirmieres et les infirmiers en sante communautaire avaient
tendance a avoir un niveau de scolarite plus eleve que l'ensemble
des infirmieres et des infirmiers. Les infirmieres et les infirmiers
autorises travaillant dans la communaute etaient plus susceptibles
d'avoir un diplome universitaire que les infirmieres et les
infirmiers d'autres secteurs. Toutefois, l'ecart est de moins
en moins grand (il est passe du double en 1996 a 1,5 fois en 2007). Les
infirmieres et les infirmiers de sante publique etaient plus
susceptibles d'avoir un diplome (81 % des repondants au sondage en
avaient un). Les infirmieres et les infirmiers auxiliaires autorises
etaient legerement plus susceptibles d'avoir un diplome qu'un
niveau d'equivalence. Les donnees de l'ICIS indiquent
qu'entre 2001 et 2005, le pourcentage d'infirmieres et
d'infirmiers praticiens de sante communautaire titulaires d'un
diplome avait diminue d'environ 18 %, alors que la proportion ayant
un baccalaureat et un diplome d'etudes superieures a augmente (15).
Le niveau de scolarite etait semblable pour l'ensemble des
infirmieres et des infirmiers praticiens.
Sexe
Les infirmiers representaient la minorite dans tous les secteurs,
mais encore moins d'hommes occupaient des postes d'infirmiers
de sante communautaire (4,4 % en soins de sante communautaire,
comparativement a 6 % dans l'ensemble). En 2005, le pourcentage
d'infirmiers praticiens etait egalement plus faible que dans
d'autres secteurs de la sante, ce qui represente un changement par
rapport a 2001-200315. Il y avait aussi une plus petite proportion
d'infirmiers auxiliaires autorises en sante communautaire (4,2 %)
que dans d'autres secteurs de la sante (7,3 %).
Poste
En 2007, moins de 15 % des infirmieres et des infirmiers autorises
occupant des postes d'infirmiere ou d'infirmier en chef ou de
chef de direction travaillaient dans la communaute--la plus faible
proportion depuis 199615. Cependant, plus de 50 % des
infirmieres-conseils et des infirmiers-conseils travaillaient dans la
communaute, ce qui represente un passage de 30 % a 53 % pendant la
periode de dix ans de l'etude. Il n'y avait pas
d'information sur les infirmieres et les infirmiers cliniciens
specialises, les infirmieres et les infirmiers sages-femmes ainsi que
les infirmieres et les infirmiers praticiens, de 1996 a 2000. Le
pourcentage d'infirmieres et d'infirmiers auxiliaires
autorises travaillant a la coordination et a la gestion de cas en milieu
communautaire est passe de 20 % en 2002 a 33 % en 2007.
Quels sont les facteurs favorables et les obstacles a l'offre
de soins infirmiers de sante communautaire efficaces?
Le taux de reponse global a notre sondage etait de 57 % : 60 % des
infirmieres et des infirmiers autorises (6 180) et 49 % des infirmieres
et des infirmiers auxiliaires autorises (1 659) ont repondu. Parmi les 7
839 reponses recues, 1 172 reponses ne respectaient pas nos criteres
d'etude, ce qui signifie que nous n'avons pu utiliser que 6
667 reponses a des fins d'analyse. Le taux de reponse des
infirmieres et des infirmiers autorises entre les provinces et les
territoires variait de 42,6 % a 67 %. Dans le cas des infirmieres et des
infirmiers auxiliaires autorises, il variait de 25 % a 63,6 %.
Le profil demographique des repondants approchait celui de la
cohorte nationale des infirmieres et des infirmiers auxiliaires
autorises, comme il a ete susmentionne. Les repondants provenaient de 16
sous-secteurs communautaires differents2. Les trois milieux de travail
les plus souvent mentionnes par les infirmieres et les infirmiers
autorises etaient les unites/services de sante publique (34 %), les
organismes de soins a domicile/organismes de soins infirmiers a domicile
(21 %) et les centres de sante communautaire/centres de sante (19 %). La
plupart des infirmieres et des infirmiers auxiliaires autorises ont
indique qu'ils travaillaient dans des organismes de soins a
domicile et de soins infirmiers a domicile (35 %), puis dans des
cabinets de medecin et des centres de sante communautaire (19 % dans les
deux cas).
La figure 2 represente le cadre thematique decoulant de notre
analyse factorielle des reponses au sondage sur les facteurs qui
influencent (aident ou empechent) le travail des infirmieres et des
infirmiers de sante communautaire. Les resultats du sondage sont
indiques cidessous, pour les quatre principaux themes : confiance
professionnelle, relations au sein de l'equipe, milieu de travail
et contexte communautaire. Le tableau 3 dresse la liste des niveaux
d'entente parmi les repondants pour certains facteurs favorables
qui permettent aux infirmieres et aux infirmiers d'utiliser la
totalite de leurs competences.
Confiance professionnelle
La plupart des infirmieres et des infirmiers de sante communautaire
ayant participe au sondage (95 % des infirmieres et des infirmiers
autorises et 93 % des infirmieres et des infirmiers auxiliaires
autorises) ont affirme avoir confiance en leur capacite a travailler de
maniere autonome, a faire part aux gestionnaires de leurs decisions
concernant les clients et a encourager l'apport de changements aux
programmes.
Relations au sein de l'equipe
Un peu plus de la moitie des infirmieres et des infirmiers (53 %)
et 66 % des infirmieres et des infirmiers auxiliaires autorises
consideraient que les relations entre les infirmieres et les infirmiers
et leurs clients etaient << solides >> en ce qui a trait a
la comprehension de leur role par les clients, au travail en partenariat
et a la confiance envers les infirmieres et les infirmiers de leur
organisme. Par contre, 92 % des infirmieres et des infirmiers autorises
et 88 % des infirmieres et des infirmiers auxiliaires autorises etaient
d'accord pour dire qu'ils entretenaient des relations
efficaces avec les autres infirmieres et infirmiers. La plupart des
infirmieres et des infirmiers (86 % des infirmieres et des infirmiers
autorises, 83 % des infirmieres et des infirmiers auxiliaires autorises)
etaient egalement d'accord pour dire qu'ils entretenaient des
relations efficaces avec d'autres professionnels en general.
Cependant, les chiffres etaient inferieurs lorsqu'il etait question
de medecins : 68 % des infirmieres et des infirmiers autorises et 70 %
des infirmieres et des infirmiers auxiliaires autorises ont affirme
qu'ils entretenaient des relations efficaces avec les medecins
(meme si les reponses variaient d'une region a l'autre). Selon
les resultats, les infirmieres et les infirmiers autorises travaillant
dans des regions eloignees, principalement dans le Nord, entretiennent
de meilleures relations que les autres infirmieres et infirmiers avec
les medecins. Les infirmieres et les infirmiers de sante publique
entretenaient des relations moins positives que les autres infirmieres
et infirmiers de sante communautaire avec les medecins.
Milieu de travail
Ressources materielles : Y compris la securite d'emploi, le
salaire et l'apport de soutien pour les deplacements et
l'equipement. Les infirmieres et les infirmiers de sante
communautaire ont des perceptions variees quant a leur salaire et a leur
securite d'emploi. Les infirmieres et les infirmiers autorises
etaient plus susceptibles d'avoir l'impression d'etre
payes de maniere equitable que les infirmieres et les infirmiers
auxiliaires autorises, et ils avaient egalement plus l'impression
d'avoir une bonne securite d'emploi (la satisfaction quant au
salaire et la perception de la securite d'emploi variaient
d'une province ou d'un territoire a l'autre). Les
infirmieres et les infirmiers de sante communautaire a temps plein
avaient davantage l'impression d'avoir une bonne securite
d'emploi que ceux qui occupaient des postes occasionnels. Les
infirmieres et les infirmiers autorises a domicile avaient moins
l'impression d'avoir une bonne securite d'emploi que les
infirmieres et les infirmiers praticiens, les infirmieres et les
infirmiers de sante publique ou les infirmieres et les infirmiers en
chef. Les infirmieres et les infirmiers auxiliaires autorises a domicile
etaient moins susceptibles d'avoir l'impression d'avoir
une bonne securite d'emploi que ceux qui occupaient des postes de
coordination, de gestion de cas ou de consultation.
Dans la plupart des cas, les infirmieres et les infirmiers de sante
communautaire etaient remuneres pour leurs deplacements, et
l'equipement dont ils avaient besoin leur etait fourni. Seulement
13 % des infirmieres et des infirmiers de sante communautaire ont
affirme que leur organisme ne fournissait pas l'equipement dont ils
avaient besoin. Les infirmieres et les infirmiers travaillant dans le
Nord et dans des regions eloignees etaient plus susceptibles de se
preoccuper de l'equipement que les infirmieres et les infirmiers
d'autres endroits au Canada.
Politiques en matiere de ressources humaines : Pour des milieux
d'apprentissage favorable, des charges de travail realistes et des
conditions de travail securitaires. Moins de la moitie des infirmieres
et des infirmiers de sante communautaire (45 %) consideraient qu'on
leur offrait les possibilites d'apprentissage dont ils avaient
besoin, qu'ils disposaient de suffisamment de temps et
d'argent et qu'ils avaient acces de maniere appropriee aux
ressources d'apprentissage. Les infirmieres et les infirmiers
travaillant dans des regions eloignees etaient moins susceptibles
d'avoir acces a des possibilites d'apprentissage.
Les donnees variaient d'une province ou d'un territoire a
l'autre, et les infirmieres et les infirmiers autorises offrant des
services directs aux clients ont mentionne moins de possibilites
d'apprentissage que les infirmieres et les infirmiers en gestion.
Les jeunes infirmieres et infirmiers auxiliaires autorises etaient moins
susceptibles de dire qu'ils avaient acces a des possibilites
d'apprentissage, comparativement a ceux de plus de 40 annees
d'experience en soins infirmiers.
Le quart des infirmieres et des infirmiers de sante communautaire
se sentaient depasses et indiquaient qu'ils n'avaient pas
suffisamment acces aux politiques, aux procedures, aux protocoles et aux
renseignements a jour pour appuyer les soins aux clients, assurer le
bien-etre des employes et gerer les urgences eventuelles. Cependant,
environ 90 % des infirmieres et des infirmiers de sante communautaire
pouvaient consulter un gestionnaire ou un conseiller en pratique pour
parler des questions relatives aux clients. Pres de 20 % des infirmieres
et des infirmiers de sante communautaire disaient que leur organisme ne
leur transmettait pas d'information sur les recentes politiques
gouvernementales qui concernent leur travail. Un autre quart de ceux-ci
n'etaient pas certains de recevoir l'information. Les
resultats indiquaient que les infirmieres et les infirmiers de sante
communautaire occupant des postes de premiere ligne avaient moins acces
aux renseignements sur les politiques gouvernementales que ceux occupant
des postes de gestion. Toutefois, les infirmieres et les infirmiers
auxiliaires autorises plus ages etaient plus susceptibles de convenir
qu'ils recevaient plus d'information sur les politiques que
les jeunes.
Plus de la moitie des infirmieres et des infirmiers de sante
communautaire (58 %) consideraient que leur employeur leur donnait une
charge de travail equitable. On a observe certaines differences
d'une region ou d'un poste a l'autre. Les infirmieres et
les infirmiers autorises qui occupaient des postes de coordination, de
gestion de cas ou dans des regions eloignees etaient moins susceptibles
de dire qu'ils avaient une charge de travail equitable,
comparativement a celle des infirmieres-ressources et des
infirmiers-ressources en soins cliniques, des educateurs cliniques et
des infirmieres et des infirmiers d'etablissement industriel.
Meme s'il y avait des variations d'une region a
l'autre, la grande majorite des infirmieres et des infirmiers se
sentaient en securite au travail (89 % des infirmieres et des infirmiers
autorises et 93 % des infirmieres et des infirmiers auxiliaires
autorises) et disaient que leur employeur assurait un milieu de travail
securitaire. Les infirmieres et les infirmiers autorises qui indiquaient
des conditions de travail non securitaires travaillaient souvent dans
des regions eloignees ou a domicile.
Soutien offert aux infirmieres et aux infirmiers : Il est exprime
par le leadership de la profession infirmiere, les occasions de compte
rendu, la comprehension de la capacite des infirmieres et des infirmiers
de sante communautaire et la confiance envers celle-ci. La plupart des
infirmieres et des infirmiers autorises (84 %) travaillaient pour des
organismes dans lesquels les infirmieres et les infirmiers occupaient
des postes de direction cles et avaient l'impression que leurs
dirigeants comprenaient leur travail et imposaient le respect de ses
normes. Les infirmieres et les infirmiers occupant des postes de gestion
etaient encore plus d'accord pour dire que leurs dirigeants
comprenaient leur travail. Les infirmieres et les infirmiers auxiliaires
(66 %) etaient plus susceptibles que les infirmieres et les infirmiers
autorises (51 %) d'affirmer que leur organisme comprenait leurs
differents roles. Selon les resultats, les infirmieres et les infirmiers
occupant des postes de direction connaissaient plus precisement les
differents roles que les autres infirmieres et infirmiers de sante
communautaire.
Plus de 40 % des infirmieres et des infirmiers autorises de sante
communautaire manquaient d'occasions de discuter de questions
cliniques ou relatives aux programmes avec leurs collegues ou leurs
dirigeants. Les infirmieres et les infirmiers a domicile, les
infirmieres et les infirmiers soignants, les infirmieres et les
infirmiers de sante publique, les coordonnateurs et les gestionnaires de
cas avaient moins d'occasions de compte rendu que les autres.
La majorite des repondants (64 % des infirmieres et des infirmiers
autorises et 73 % des infirmieres et des infirmiers auxiliaires
autorises) etaient d'accord pour dire que leur employeur et leurs
gestionnaires faisaient preuve de confiance en leur capacite a executer
leur role, reconnaissaient leurs realisations et acceptaient leurs
idees. Cela dit, les resultats indiquaient que les infirmieres et les
infirmiers en chef, les chefs de la direction et les directeurs
faisaient plus confiance aux infirmieres et aux infirmiers que ce que
ces derniers avaient tendance a croire. De plus, les resultats
indiquaient que les gestionnaires, les superviseurs et les
administrateurs occupant des postes dans des regions eloignees avaient
davantage l'impression que la haute direction leur faisait
confiance, comparativement aux infirmieres et aux infirmiers de premiere
ligne.
Les trois quarts des infirmieres et des infirmiers autorises ayant
repondu au sondage ont affirme avoir la possibilite de varier le temps
passe avec un client, alors que moins d'entre eux (62 %) avaient
l'impression de pouvoir changer le plan de soins infirmiers. Les
infirmieres et les infirmiers soignants, les infirmieres et les
infirmiers travaillant dans des regions eloignees et ceux qui ont
indique << autre >> comme poste de soins infirmiers avaient
moins la possibilite de planifier leur travail quotidien,
comparativement aux gestionnaires. Dans l'ensemble du pays, les
infirmieres et les infirmiers auxiliaires autorises avaient
l'impression d'avoir plus de controle sur leur horaire que les
infirmieres et les infirmiers autorises.
Approche des employeurs a l'egard de la collectivite : Y
compris le soutien pour repondre aux besoins de la population. Les deux
tiers des infirmieres et des infirmiers autorises de sante communautaire
consideraient qu'ils obtenaient le soutien de leur employeur pour
repondre aux besoins de la population, comme :
* l'acces aux ressources appropriees sur le plan culturel pour
leurs clients;
* du soutien pour bien repondre aux besoins de leurs clients;
* du soutien pour creer des liens avec des medecins de la
collectivite;
* l'acces a des ressources pour appuyer les clients qui ont de
la difficulte a avoir acces a des services de sante;
* un soutien pour entreprendre les activites de developpement
communautaire;
* l'encouragement a offrir des approches appropriees sur le
plan culturel a l'egard des soins.
Contexte communautaire
Politiques : Moins de la moitie des infirmieres et des infirmiers
autorises consideraient que leur collectivite s'occupait des
determinants sociaux de la sante, et encore moins (38 %) affirmaient
qu'ils avaient un acces rapide a des ressources communautaires de
bonne qualite pour les clients. A peine un peu plus de la moitie des
infirmieres et des infirmiers autorises disaient que la politique
provinciale liee a leur programme les aidait a travailler avec leurs
clients. Trente-cinq pour cent d'entre eux n'etaient ni
d'accord ni en desaccord (on ne sait pas trop si ces infirmieres et
ces infirmiers ne connaissaient pas les politiques provinciales
concernant leur programme ou si les politiques n'etaient pas
utiles).
Coordination des services : Soixante-dix pour cent des infirmieres
et des infirmiers autorises ont affirme qu'ils travaillaient en
collaboration avec des services de soins a domicile. Toutefois, les
infirmieres et les infirmiers de sante publique et d'etablissement
industriel ont indique une collaboration moindre avec les soins a
domicile. Les infirmieres et les infirmiers auxiliaires autorises des
groupes de gestionnaires, de superviseurs et d'administrateurs
percevaient une plus grande collaboration avec les soins a domicile que
les infirmieres et les infirmiers praticiens, les infirmieres et les
infirmiers de sante publique et ceux occupant d'autres postes de
soins infirmiers. De plus, les infirmieres et les infirmiers
consideraient que les contraintes de ressources faisaient en sorte
qu'il etait difficile de repondre aux besoins de leurs clients,
meme si autant d'entre eux ont affirme que les organismes de leur
collectivite coordonnent les services.
Les trois quarts des infirmieres et des infirmiers autorises
affirmaient que les professionnels d'autres organismes
communautaires respectaient le jugement des infirmieres et des
infirmiers de leur organisme, alors que seulement la moitie d'entre
eux disaient qu'ils etaient invites a des reunions en raison de
leur credibilite en tant qu'infirmieres ou infirmiers. Les
infirmieres et les infirmiers auxiliaires autorises possedant moins de
dix ans d'experience etaient moins susceptibles de se sentir
respectes par les professionnels d'autres organismes
communautaires.
Quelles caracteristiques organisationnelles sont les plus
favorables aux soins infirmiers de sante publique?
Cette partie de l'etude est axee sur les infirmieres et les
infirmiers de sante publique--l'un des plus grands groupes des
soins infirmiers de sante communautaire--pour determiner des
caracteristiques qui pourraient s'averer pertinentes pour tous les
sous-secteurs communautaires. Les participants aux groupes de discussion
ont affirme qu'il fallait reunir certains facteurs pour assurer la
reussite des soins infirmiers de sante publique : une politique
gouvernementale solide, une culture organisationnelle favorable et de
bonnes pratiques de gestion.
Caracteristiques du gouvernement et du systeme
Structures de financement flexibles et appropriees : Le financement
de la sante publique doit etre suffisant pour permettre un soutien
continu des programmes a long terme et assez de flexibilite pour
repondre aux besoins changeants. Dans les situations optimales, un
financement etait offert pour evaluer les besoins communautaires,
renforcer les capacites en vue d'ameliorer la sante ainsi que
former des partenariats. Les groupes ruraux ont particulierement mis
l'accent sur l'importance du financement flexible qui leur
permet de repondre aux nouveaux besoins.
Champions de la sante publique : Le besoin de promouvoir la sante
publique etait un theme tres present dans les groupes de discussion. Les
infirmieres et les infirmiers disaient que les gouvernements devaient
defendre la sante publique et sa place au sein du systeme de sante
publique. Les conseils de sante locaux doivent egalement appuyer les
travailleurs de la sante publique pour faire la promotion efficace de la
sante.
Planification et coordination de la sante publique : Les
participants ont affirme que le gouvernement et d'autres organismes
doivent coordonner la planification de la sante publique dans les
regions, dans les provinces et les territoires ainsi qu'au pays,
ainsi que partager l'infrastructure et les ressources, comme les
bases de donnees, les recherches, les evaluations et les outils
educatifs normalises.
Valeurs organisationnelles et caracteristiques des dirigeants
Les participants ont mis l'accent sur la culture
organisationnelle (comme faire place a la creativite et a la flexibilite
et offrir des occasions d'apprendre et d'echanger
l'information) et sur les relations (dont le besoin de partager une
vision et des buts, les partenariats et la collaboration) plutot que sur
des structures ou des choses particulieres.
Une vision partagee de la sante publique : Les groupes de
discussion ont mis l'accent sur l'importance de travailler
dans un organisme qui a une vision precise partagee par tout le monde.
Les valeurs associees a la sante publique--dont la prevention et la
promotion de la sante, la prise en charge des determinants sociaux de la
sante, la sante de la population et le developpement
communautaire--doivent diriger l'orientation de l'organisme et
etre liees a des besoins et a des buts precis. La plupart des groupes
ont renforce l'idee que la politique en matiere de sante publique
et l'exercice de la sante publique doivent etre fondes sur les
donnees issues des recherches et les questions communautaires.
Dirigeants efficaces : Tous les groupes ont mentionne que les
infirmieres et les infirmiers de sante publique exercant la totalite de
leurs competences etaient diriges par des personnes visionnaires,
stimulantes et motivantes. Lorsque les organismes sont diriges par des
personnes efficaces, tout le monde est stimule et motive a exercer son
role de maniere efficace. Les dirigeants doivent respecter la sante
publique, lui faire confiance et y attacher de l'importance.
Culture de creativite et de sensibilite : Les groupes de decideurs
et de gestionnaires ont affirme que les dirigeants efficaces creent une
culture qui encourage la creativite et l'innovation et ils ont
reconnu qu'il fallait prendre des risques pour favoriser la
creativite. Les groupes de travailleurs de premiere ligne etaient
d'accord pour dire que les dirigeants doivent favoriser la
creativite et lui attacher de l'importance.
Tout le monde a affirme que les dirigeants doivent etre ouverts au
changement : pour les decideurs, en laissant les organismes etre
flexibles et sensibles; pour les travailleurs de premiere ligne, en
faisant preuve de flexibilite quant a la facon dont ils executent les
programmes.
Pratiques de gestion
Les groupes de discussion trouvaient que les pratiques de gestion
etaient de loin la caracteristique organisationnelle la plus importante
pour assurer l'efficacite des soins de sante publique. Les
pratiques de gestion influencent le fonctionnement de l'organisme
et les conditions de travail des infirmieres et des infirmiers, lesquels
determineront si les infirmieres et les infirmiers de sante publique
mettront en pratique la totalite de leurs competences.
Planification claire des programmes : Les decideurs, les
gestionnaires et les infirmieres et les infirmiers de premiere ligne ont
affirme que la planification de la sante publique doit etre claire et
axee sur les besoins de la collectivite et des clients, ce qui necessite
l'evaluation efficace des besoins en matiere de sante publique et
de developpement communautaire. Tous les groupes de discussion ont
souligne l'importance de bien definir les roles et les
responsabilites et de les lier aux objectifs globaux et a la
responsabilisation. De plus, il est important de definir les roles selon
ce qu'il faut accomplir pour favoriser l'autonomie
professionnelle et le travail independant. Entre autres, les groupes de
travailleurs de premiere ligne trouvaient qu'il fallait definir les
roles selon la vision et les buts de l'organisme plutot que de
determiner qui fait quoi.
Promotion et valorisation des soins infirmiers de sante publique :
Les gestionnaires et les decideurs ont affirme que les bonnes relations
publiques, y compris la promotion des soins infirmiers de sante publique
aupres des autres fournisseurs, des partenaires communautaires et du
public, etaient importantes, car le public doit comprendre le role des
infirmieres et des infirmiers de sante publique pour que ces derniers
soient efficaces. Deux groupes de decideurs et de gestionnaires de
regions rurales ont affirme qu'il etait strategiquement important
d'accroitre le soutien des medecins par rapport aux soins
infirmiers de sante publique, car les medecins servent de point de
contact avec le public.
Les groupes de travailleurs de premiere ligne et les groupes de
decideurs et de gestionnaires ont souligne le fait que les gestionnaires
doivent comprendre les soins infirmiers de sante publique et y attacher
de l'importance. Les gestionnaires doivent clairement respecter
l'experience et les connaissances de leurs infirmieres et
infirmiers, et ils doivent se laisser guider par ceux-ci. Un groupe
d'infirmieres et d'infirmiers de regions rurales a discute de
la difficulte de rendre compte a un gestionnaire qui n'avait pas
d'experience en sante publique ou en soins infirmiers et qui
n'etait pas en mesure de leur fournir le soutien et les conseils
dont ils avaient besoin. Tous etaient d'accord pour dire que les
gestionnaires devaient reconnaitre publiquement la contribution des
infirmieres et des infirmiers de sante publique.
Appui du travail autonome : Tous les groupes de discussion nous ont
dit qu'il faut donner de l'autonomie aux infirmieres et aux
infirmiers de sante publique et qu'il faut les considerer comme des
chefs de file capables de determiner la bonne chose a faire dans le
cadre des activites qui leur sont assignees. Les groupes de travailleurs
de regions rurales affirmaient que l'autonomie est la capacite de
faire preuve de creativite et de sensibilite pour repondre aux besoins
communautaires, alors que les groupes de regions urbaines decrivaient
l'autonomie comme une liberte d'action dans le travail
quotidien et la separation physique entre les infirmieres et les
infirmiers et les gestionnaires et les medecins. Les infirmieres et les
infirmiers de premiere ligne ont affirme que les gestionnaires doivent
leur donner une certaine flexibilite dans leur approche a l'egard
de leur travail. Certaines infirmieres et certains infirmiers ont
mentionne que pour leur permettre de travailler de maniere autonome, il
fallait leur donner une vaste description de travail, de sorte
qu'ils ne soient pas obliges de se limiter a un petit domaine de
pratique.
Engagement envers l'apprentissage et le perfectionnement
professionnel : Un organisme qui appuie les soins infirmiers de sante
publique favorise l'apprentissage. Tous les participants ont
affirme qu'il etait important d'etablir des milieux
d'apprentissage solides, et presque tous les groupes de discussion
ont souligne l'importance du perfectionnement professionnel, de la
formation, des possibilites d'emploi et des investissements
organisationnels dans l'education et la formation des infirmieres
et des infirmiers pour leur permettre de tenir a jour leurs habiletes et
leurs competences. De nombreux groupes ont recommande la formation de
conseils dans le cadre desquels les infirmieres et les infirmiers
pourraient discuter de certaines questions et tirer des lecons de leurs
experiences respectives.
Les groupes de decideurs et de gestionnaires ont affirme qu'il
fallait offrir de solides programmes d'orientation au nouveau
personnel et qu'il fallait aussi encourager le partage non officiel
des connaissances et le mentorat. Ce theme etait particulierement
present dans les groupes de discussion de regions rurales. Les groupes
de travailleurs de premiere ligne ont affirme qu'ils avaient besoin
qu'on leur donne des occasions d'echanger l'information
et les connaissances, y compris de la formation et du soutien pour se
tenir au courant des ressources electroniques (ce qui est
particulierement important pour les groupes de regions rurales), ainsi
que l'acces a des outils educatifs et a des manuels politiques pour
appuyer leur travail. Tous les groupes ont mentionne que les infirmieres
et les infirmiers de sante publique devaient pouvoir consulter des
specialistes, comme des epidemiologistes, des infirmieres et des
infirmiers enseignants, des experts du domaine et des specialistes du
marketing social.
Planification efficace des ressources humaines et dotation
appropriee : Selon les participants, le recrutement et la conservation
des employes etaient une caracteristique organisationnelle importante
pour assurer l'efficacite des soins infirmiers de sante
communautaire. Les collectivites recevant des services de sante publique
sont diversifiees, et la dotation doit etre suffisante (en infirmieres
et en infirmiers qualifies) pour repondre a leurs besoins. Les
organismes doivent etablir un effectif stable et uniforme dote des
competences necessaires pour bien effectuer son travail. De plus, ils
doivent donner aux infirmieres et aux infirmiers de sante publique du
temps, des taches de travail flexibles et du soutien pour former des
partenariats, ainsi que susciter la participation de la collectivite.
Les infirmieres et les infirmiers de premiere ligne ont aussi mentionne
qu'il fallait suffisamment de personnel pour assurer les services
pendant les vacances, les jours de perfectionnement professionnel et les
autres absences.
Appui des partenariats et du developpement communautaire : Les
groupes de discussion ont mentionne que la sante publique est un domaine
interdisciplinaire et intersectoriel necessitant la collaboration avec
des groupes communautaires, d'autres organismes et des
fournisseurs, ainsi qu'une collaboration interne. Les dirigeants
doivent consacrer du temps a la formation de partenariats et encourager
le travail en collaboration. Les participants de premiere ligne ont
affirme qu'ils avaient besoin de temps pour etablir des relations
de confiance et fondees sur le respect avec les clients et leur famille,
ainsi que pour susciter leur participation a l'elaboration de
programmes.
Communation efficace : Les participants ont discute des questions
en matiere de communication concernant le personnel et la direction, les
pairs et les equipes interdisciplinaires. Les decideurs et les
gestionnaires ont mentionne que les organismes de sante publique
devaient avoir des strategies de communication ouverte et claire, et
qu'il fallait promouvoir la communication en suscitant la
participation des dirigeants et du personnel dans le cadre des
decisions. Les infirmieres et les infirmiers de premiere ligne etaient
d'avis que l'echange frequent d'information au sein de
l'organisme les aidait a travailler de maniere efficace. Selon les
groupes de travailleurs de premiere ligne de regions rurales, les
equipes d'infirmieres et d'infirmiers de sante publique
travaillent mieux lorsqu'elles ont l'occasion de faire une
recapitulation et un bilan de leur travail. Les groupes des regions
nordiques etaient d'accord, mais ils ont souligne que ces occasions
pouvaient etre rares dans les regions eloignees.
Politiques sur le milieu de travail sain : Les groupes de
discussion ont souligne le besoin en politiques visant a rendre le
milieu de travail sain. Selon les groupes de regions rurales, les
milieux de travail sains ont des politiques axees sur la famille et un
horaire variable. Les groupes de regions urbaines attachaient de
l'importance a l'horaire variable, mais ils ont aussi souligne
que les milieux de travail devaient etre securitaires.
DISCUSSION ET RECOMMANDATIONS
Effectif infirmier de sante communautaire
Nos resultats indiquent qu'il est difficile de compter et de
decrire avec exactitude les infirmieres et les infirmiers des divers
sous-secteurs communautaires, car les definitions des milieux de travail
des infirmieres et des infirmiers de sante communautaire, les services
qu'ils offrent et leurs titres professionnels varient selon les
provinces, les territoires et les organismes, et meme d'une
infirmiere ou d'infirmier a l'autre. Par exemple, dans
certaines provinces, les repondants au sondage qui se disaient des
infirmieres ou des infirmiers de sante publique pouvaient tout autant
travailler dans un centre de sante communautaire que dans un service de
sante publique. Meme dans les provinces oU les services de sante
publique sont definis de maniere plus precise, certaines infirmieres et
certains infirmiers de sante publique affirmaient travailler dans des
centres de sante communautaire, alors que la plupart disaient travailler
dans des services de sante publique. Cet ecart nous a amenes a decrire
les roles selon le poste en soins infirmiers plutot que le lieu de
travail. Les centres de sante communautaire demeurent toutefois
l'une des principales categories enumerees par l'ICIS, et il
est probable qu'un plus grand nombre de centres de sante
communautaire ouvriront leurs portes a mesure que la reforme canadienne
des soins de sante primaires continue de prendre de la vitesse (23).
Les previsions de l'etude de l'AIIC quant aux retraites
prochaines des services d'infirmieres et d'infirmiers ont axe
leur analyse sur << les infirmieres et les infirmiers autorises du
Canada prodiguant des soins cliniques directs aux patients et aux
clients ... Dans le contexte communautaire ... l'information se
limitait au nombre de consultations [avec les patients] ... >> (3)
(p. 8-9 de la version anglaise) [traduction] Malheureusement, ce travail
ne reconnaissait pas les types d'engagements favorisant le
developpement communautaire ou le renforcement des capacites (qu'on
pourrait appeler education, politique ou administration) que prennent
beaucoup d'infirmieres et d'infirmiers de sante communautaire.
Il ne tient pas compte du fait que les clients des infirmieres et des
infirmiers de sante communautaire sont des personnes, des familles, des
groupes et des collectivites (4).
Notre etude indique que le Canada risque de ne pas etre en mesure
de repondre a la future demande en infirmieres et en infirmiers
qualifies de sante communautaire et de sante publique, compte tenu du
vieillissement de l'effectif infirmier et de la penurie anticipee
d'infirmieres et d'infirmiers. Comparativement a d'autres
secteurs des soins de sante, le probleme est proportionnellement plus
grand dans le secteur communautaire, car le pourcentage
d'infirmieres et d'infirmiers ages est plus eleve, et un
nombre moindre de jeunes infirmieres et infirmiers choisissent cette
specialite. De plus, la portion de l'effectif infirmier
n'augmente pas, alors que le besoin en services communautaires est
grandissant.
Notre profil demographique indiquait egalement des changements
relatifs a la situation d'emploi et a l'education des
infirmieres et des infirmiers de sante communautaire, comparativement a
d'autres secteurs. Autrefois, les infirmieres et les infirmiers
autorises de sante communautaire etaient plus susceptibles d'avoir
un poste a temps plein que les infirmieres et les infirmiers travaillant
dans les hopitaux. Toutefois, ce rapport a ete inverse en 2005,
possiblement en raison d'une politique gouvernementale visant a
encourager une hausse des postes a temps plein dans les hopitaux. Les
emplois a temps plein au sein de la collectivite ont augmente pour les
infirmieres et les infirmiers auxiliaires autorises, mais nous ne
pouvions determiner s'il s'agissait vraiment d'une
augmentation ou parce qu'un moins grand nombre d'infirmieres
et d'infirmiers avaient une situation d'emploi inconnue dans
la base de donnees de l'ICIS. Les infirmieres et les infirmiers
autorises travaillant dans la collectivite sont toujours plus
susceptibles d'avoir un diplome universitaire que les infirmieres
et les infirmiers autorises d'autres secteurs, mais notre analyse a
montre que l'ecart est en train de diminuer, maintenant que les
infirmieres et les infirmiers autorises de la plupart des provinces et
des territoires du Canada doivent etre titulaires d'un
baccalaureat. Les infirmieres et les infirmiers de sante publique
etaient plus susceptibles d'avoir un diplome, probablement parce
que la plupart des provinces les obligent a avoir un baccalaureat en
sciences infirmieres (3).
La planification efficace des soins infirmiers de sante
communautaire et des ressources humaines en sante ainsi que
l'elaboration d'une politique a cet egard necessiteront de
l'information plus detaillee sur le nombre d'infirmieres et
d'infirmiers de sante communautaire, les roles et les
responsabilites selon les titres des programmes et les sous-secteurs.
D'autres auteurs ont egalement observe que leurs modeles de
planification des ressources humaines en sante dependaient des
connaissances sur les fournisseurs existants et que leurs resultats
dependaient de la diversite et de la qualite des donnees disponibles (3
(p. 6 de la version anglaise)). Il faudra effectuer des recherches plus
approfondies pour etablir et mettre a l'essai des sources de
donnees de rechange (comme des bases de donnees provinciales derivees de
l'information provenant des employeurs) pour compter le nombre
d'infirmieres et d'infirmiers de sante communautaire et de
sante publique. On pourrait former un groupe de travail national,
probablement sous les auspices de l'Association canadienne des
infirmieres et infirmiers en sante communautaire, avec l'Institut
canadien d'information sur la sante, l'Agence de la sante
publique du Canada et d'autres collaborateurs, afin de creer une
classification commune des infirmieres et des infirmiers de sante
communautaire, selon leurs roles et leurs responsabilites.
Facteurs favorables et obstacles au travail efficace des
infirmieres et des infirmiers de sante communautaire
L'analyse des resultats de notre sondage aupres des
infirmieres et des infirmiers de sante communautaire nous a permis de
determiner comment exploiter la pleine capacite et le plein potentiel de
cet effectif. A la suite de la question soulevee dans l'etude de
l'AIIC sur l'absence generale de donnees administratives sur
la productivite (3 (p. 9 de la version anglaise)), la presente etude a
enquete sur les mesures de soutien qui permettent aux infirmieres et aux
infirmiers de sante communautaire de mettre en pratique la totalite de
leurs competences, et ainsi d'optimiser la productivite.
Ces mesures de soutien ont ete determinees a l'interieur de
quatre themes principaux : la confiance professionnelle, les relations
au sein de l'equipe, le milieu de travail et le contexte
communautaire (figure 2).
Confiance professionnelle
La recherche appuie l'hypothese selon laquelle la confiance
est importante pour permettre aux infirmieres et aux infirmiers
d'obtenir des resultats satisfaisants (24). Davidhizar definit la
confiance en soi comme << le sentiment d'une personne de
savoir comment faire les choses et d'avoir le pouvoir de les
realiser >> (25 (p. 218)) [traduction]. La confiance demontree par
les infirmieres et les infirmiers de sante communautaire ayant participe
a notre etude sera maintenue si les organismes et les infirmieres et les
infirmiers profitent des possibilites d'apprentissage
susmentionnees.
Relations au sein de l'equipe
Nous savons que la collaboration entre les professionnels des soins
de sante permet d'ameliorer la satisfaction des clients et les
resultats cliniques (3, 26) et que le renforcement du travail
d'equipe est un but en matiere de ressources humaines pour les
milieux de soins de sante de l'ensemble du Canada (27). Les
relations au sein de l'equipe sont egalement importantes pour
renforcer les capacites communautaires, car le fonctionnement optimal de
l'equipe influence les exigences en matiere d'utilisation des
ressources humaines associees aux infirmieres et aux infirmiers et a
d'autres disciplines (3). Dans l'ensemble, les relations au
sein de l'equipe etaient solides, meme si les infirmieres et les
infirmiers de sante communautaire n'avaient pas l'impression
d'entretenir des liens egaux avec tous leurs collegues. Les
relations entre les infirmieres et les infirmiers et les medecins
pourraient etre renforcees, et les infirmieres et les infirmiers ont dit
qu'ils craignaient que les clients et les collegues de leur
collectivite ne comprennent pas leur role. Les dirigeants pourraient
eliminer cette preoccupation en deployant des efforts de relations
publiques aux niveaux local et provincial pour informer le public des
services fournis par les infirmieres et les infirmiers de sante
communautaire--une strategie qui a aussi ete soulevee dans les groupes
de discussion sur la sante publique pour appuyer la pratique des soins
infirmiers. De plus, les chercheurs, les employeurs, les gestionnaires
et les praticiens doivent travailler ensemble pour trouver des facons
d'appuyer le travail d'equipe interdisciplinaire en sante
communautaire et concevoir une formation fondee sur les donnees issues
de ces enquetes.
Milieu de travail
Les sentiments negatifs exprimes par certaines infirmieres et
certains infirmiers relativement au salaire et a la securite
d'emploi pourraient representer la situation de certaines provinces
au moment du sondage. Par exemple, les infirmieres et les infirmiers
d'une province arrivaient a la fin de leur contrat, et dans une
autre, les medecins avaient recu une importante augmentation de salaire,
alors que ce n'etait pas le cas pour les infirmieres et les
infirmiers. En moyenne, les infirmieres et les infirmiers n'etaient
ni d'accord ni en desaccord pour dire qu'ils etaient payes
equitablement, ce qui pourrait signifier qu'ils ne sont pas
particulierement satisfaits de leur salaire ou qu'ils ont
effectivement l'impression d'avoir un salaire equitable.
Cependant, compte tenu des problemes imminents de recrutement, les
chercheurs auraient avantage a faire une etude approfondie sur les
differences salariales et la securite d'emploi chez les infirmieres
et les infirmiers de sante communautaire de divers sous-secteurs, ainsi
qu'a formuler des recommandations politiques a l'intention des
planificateurs.
Il existe d'autres occasions d'ameliorer les conditions
en milieu de travail. Les employeurs et les gestionnaires doivent
ameliorer l'acces aux donnees issues de la recherche et de la
pratique et a la formation continue, ainsi qu'encourager les
infirmieres et les infirmiers de sante communautaire a tenir a jour
leurs connaissances et a garder confiance en leurs capacites
professionnelles. De plus, les infirmieres et les infirmiers de sante
communautaire ont la responsabilite de profiter des possibilites
d'apprentissage.
On a determine que la confiance de la direction envers les employes
permet d'ameliorer les resultats organisationnels (28).
L'ecart relatif a la confiance percue entre les infirmieres et les
infirmiers de premiere ligne et les infirmieres et les infirmiers de
gestion dans le cadre du sondage laisse croire que les gestionnaires ne
demontrent pas la confiance qu'ils ont en leurs infirmieres et
leurs infirmiers, une conclusion qui correspond a d'autres etudes
menees aupres d'infirmieres et d'infirmiers du Canada (29). La
reflexion sur le travail fait partie integrante des soins infirmiers
(30), et les infirmieres et les infirmiers de sante communautaire voient
les occasions de faire un bilan comme un signe de soutien pour leur
profession. Les gestionnaires pourraient montrer davantage leur
confiance envers les infirmieres et les infirmiers en favorisant le
travail autonome et en donnant aux infirmieres et aux infirmiers la
flexibilite necessaire pour repondre aux besoins des clients, en
augmentant les occasions de faire un bilan et en integrant les
infirmieres et les infirmiers de sante communautaire a la planification
des programmes.
Les infirmieres et les infirmiers ont egalement besoin de
l'appui de leurs employeurs pour repondre aux besoins de la
population. Il faut approfondir les recherches pour etudier dans quelle
mesure les organismes de sante communautaire s'occupent des
determinants sociaux de la sante dans la politique et la pratique, et
pour concevoir des methodes qui tiennent compte des differences qui
existent entre eux.
Contexte communautaire
Les infirmieres et les infirmiers ayant repondu au sondage ont
indique que les ressources communautaires limitees faisaient en sorte
qu'il leur etait difficile de repondre aux besoins de leurs
clients. Toutefois, un nombre semblable d'infirmieres et
d'infirmiers ont mentionne que les organismes de leur collectivite
coordonnaient les services. Peut-etre les ressources sont-elles
coordonnees, mais inaccessibles lorsque cela est necessaire, ou
peut-etre les ressources ne sont-elles pas de qualite appropriee.
Les soins infirmiers de sante communautaire sont fondes sur la
justice sociale, et leurs normes de pratique sont axees sur les
determinants de la sante, c'est-a-dire l'idee que les milieux
sociaux, economiques et physiques des gens influencent leur sante (4).
Par consequent, on considere que les collectivites qui s'occupent
de regler les problemes d'equite et qui tentent d'ameliorer
les conditions sociales appuient les infirmieres et les infirmiers de
sante communautaire dans leur travail. Les decideurs federaux,
provinciaux et territoriaux doivent aider les organismes a determiner et
a integrer des services et des strategies visant a s'occuper des
determinants sociaux de la sante.
Organismes de sante publique favorables
Une infirmiere ou un infirmier de sante publique est une infirmiere
ou un infirmier de sante communautaire qui << concentre sa
pratique sur la promotion, la protection et la preservation de la sante
des populations... et relit les experiences de sante et de maladie des
personnes, des familles et des communautes a la pratique de promotion de
la sante de la population >> (4 (p. 9)). Nos groupes de discussion
nous ont donne de l'information approfondie sur l'influence
que peuvent avoir les organismes sur le travail des infirmieres et des
infirmiers de sante publique. La mise en valeur des mesures de soutien
du systeme et des organismes par les groupes de discussion peut
representer la facon dont travaillent les infirmieres et les infirmiers
de sante publique dans les collectivites. Cependant, les resultats
relatifs au sous-secteur de la sante publique ont probablement des
repercussions sur l'ensemble des infirmieres et des infirmiers de
sante publique. Pour que les decideurs et les administrateurs optimisent
les capacites de l'effectif infirmier de sante communautaire, il
serait bon d'effectuer une enquete semblable dans d'autres
sous-secteurs communautaires.
Le gouvernement et le systeme doivent prendre des mesures, et il
faut adopter des valeurs organisationnelles partagees et des pratiques
de gestion efficaces pour favoriser l'obtention de resultats
optimaux en matiere de soins infirmiers de sante publique. Ces resultats
sont en harmonie avec une reconnaissance grandissante du fait que les
systemes et les organismes de soins de sante sont mieux compris en tant
que systemes adaptatifs complexes (31, 32). Dans les systemes complexes,
les relations entre les parties sont plus importantes que les parties en
soi. Le changement exige des mesures integrees oU chaque domaine du
systeme renforce et developpe progressivement les autres domaines. Les
suggestions suivantes a l'intention des organismes de sante
publique necessiteront des mesures integrees a tous les niveaux :
* Les decideurs et les gestionnaires maintiennent un financement
flexible des programmes et veillent a ce que les infirmieres et les
infirmiers de sante publique puissent travailler de maniere autonome au
developpement communautaire et a la formation de partenariats pour
ameliorer les resultats en matiere de sante.
* Les gouvernements collaborent dans le cadre de strategies de
communication pour promouvoir la comprehension du role de la sante
publique dans les soins de sante.
* La planification de la sante publique est coordonnee a tous les
niveaux et dans toutes les competences pour creer une vision commune
accompagnee de buts et de responsabilites precis, et elle comprend le
partage des ressources et la diminution du chevauchement des services.
* L'Agence de la sante publique du Canada, les ministeres
provinciaux de la Sante et les autorises sanitaires locales fournissent
des fonds en vue de perfectionner les dirigeants et les gestionnaires de
tous les niveaux de la sante publique.
* Les gestionnaires de la sante publique planifient les services de
soins infirmiers selon les donnees sur leur incidence et leurs
resultats, et ils permettent aux infirmieres et aux infirmiers
d'etre creatifs et sensibles aux besoins de la collectivite.
* Les gestionnaires et les decideurs de la sante publique
travaillent avec les chercheurs universitaires pour rassembler
l'information et creer des modeles de dotation qui s'adaptent
aux besoins changeants,
y compris aux situations d'urgence, aux epidemies et a la
prevalence grandissante des maladies chroniques.
* Les decideurs, les gestionnaires et les praticiens de la sante
publique ont la responsabilite commune de creer des milieux de travail
sains.
* Les gestionnaires s'assurent de comprendre le role des
infirmieres et des infirmiers de sante publique qui travaillent pour eux
et permettent aux infirmieres et aux infirmiers de mettre en pratique la
totalite de leurs competences.
* Les decideurs et les gestionnaires investissent dans le
perfectionnement professionnel et etablissent des points de reference
precis pour les infirmieres et les infirmiers de sante publique, et les
infirmieres et les infirmiers profitent de ces possibilites
d'apprentissage.
* Les ecoles de sante publique et les autorites sanitaires locales
creent et partagent des ressources educatives, en portant une attention
particuliere aux besoins en matiere d'apprentissage et
d'echange des connaissances des infirmieres et des infirmiers de
sante publique travaillant dans des regions rurales et eloignees.
Limites de l'etude
Il y avait des incoherences dans les donnees de l'ICIS que
nous avons utilisees pour decrire l'effectif infirmier de sante
communautaire. On avait acces aux donnees de 1996 a aujourd'hui
pour les infirmieres et les infirmiers autorises. Les donnees
commencaient en 2001 pour les infirmieres et les infirmiers praticiens
et en 2002 pour les infirmieres et les infirmiers auxiliaires autorises.
La base de donnees de l'ICIS dependait de l'information
fournie par les infirmieres et les infirmiers dans leur formulaire de
renouvellement de leur inscription annuelle, mais les definitions des
sous-secteurs des soins infirmiers de sante communautaire variaient au
fil du temps et d'une province ou d'un territoire a
l'autre, ce qui rendait difficile l'estimation exacte de
l'effectif. L'utilisation non uniforme et interchangeable des
termes--comme infirmiere ou infirmier de sante communautaire, infirmiere
ou infirmier de sante publique, infirmiere ou infirmier a domicile,
infirmiere ou infirmier specialises en immunisation et infirmiere ou
infirmier specialises en sante de l'enfant--dans les bases de
donnees des organismes de reglementation a limite nos estimations de la
capacite de l'effectif. Neanmoins, notre sondage aupres des
infirmieres et des infirmiers de sante communautaire nous a donne un
apercu de la facon dont s'identifient les infirmieres et les
infirmiers et nous a permis de definir certaines tendances generales
relativement a l'effectif infirmier de sante communautaire par le
truchement des bases de donnees de l'ICIS.
Nous avons trouve six limites au sondage : il n'y avait pas de
groupes de comparaison historiques, car l'outil du sondage etait
nouveau; les reponses recueillies en Ontario en 2005 etaient combinees
avec les reponses recueillies dans les autres provinces et territoires a
la fin de 2006 et au debut de 2007; les repondants avaient le libre
choix de participer, alors les infirmieres et les infirmiers qui avaient
refuse de participer a la recherche sur leur formulaire
d'inscription et les personnes qui n'ont pas repondu
n'etaient pas comprises; l'equipe de recherche a choisi le
seuil de 2,5 sur l'echelle de Likert pour considerer une reponse
positive; seul un point du questionnaire a ete inverse en negation (ce
qui pourrait avoir entraine un biais positif).
Nous avons eprouve plusieurs difficultes lorsqu'est venu le
temps de nous adresser aux infirmieres et aux infirmiers de sante
communautaire de differentes regions du pays. Les organismes de
reglementation des infirmieres et des infirmiers psychiatriques
autorises qui travaillent dans la collectivite en Colombie-Britannique,
en Alberta, en
Saskatchewan et au Manitoba ont refuse de faciliter la
participation a l'etude. La Registered Nurses Association of Prince
Edward Island a pour politique de ne pas permettre l'acces a ses
membres a des fins de recherche; nous avons donc du communiquer avec les
infirmieres et les infirmiers par l'entremise de leurs employeurs.
Les infirmieres et les infirmiers auxiliaires autorises des Territoires
du Nord-Ouest ont refuse de participer, car ils sont tellement peu
nombreux qu'ils n'auraient pu preserver leur anonymat. Il
n'y avait pas d'infirmieres et d'infirmiers auxilliaires
autorises qui travaillent au Nunavut. En ColombieBritannique, 138
infirmieres et infirmiers autorises diplomes etaient consideres comme
inadmissibles parce qu'ils beneficiaient de droits acquis et
qu'ils n'etaient pas autorises par leur organisme de
reglementation.
Les infirmieres et les infirmiers auxiliaires autorises du Manitoba
qui travaillent comme infirmieres et infirmiers de sante communautaire
dans des organismes prives ou qui travaillent de maniere autonome ne
pouvaient etre identifies separement dans la base de donnees, et ils
n'ont pas participe au sondage.
Quatre limites etaient associees aux groupes de discussion : il
etait difficile de recruter des participants en raison de leur lourde
charge de travail; les taux de participation etaient plus faibles au
Quebec et au Yukon; trois groupes de discussion ont discute par
videoconference; les groupes etaient diriges par differents
animateurs--meme si tous les animateurs ont ete formes au meme endroit,
qu'ils ont ete jumeles avec un animateur qui connait bien la
methode de l'etude et qu'ils ont recu des notes ecrites pour
guider les processus de groupe.
CONCLUSION
Il est necessaire d'avoir une capacite appropriee en sante
communautaire pour attenuer les pressions sur les soins de courte et de
longue duree. Le changement systemique des hopitaux aux soins
communautaires et vers l'amelioration de la capacite du systeme de
sante necessitera une planification pour veiller a ce que la qualite et
la securite ne soient pas compromises et pour profiter pleinement des
competences et des habiletes des infirmieres et des infirmiers de sante
communautaire. Cette etude visait a recueillir de l'information sur
les infirmieres et les infirmiers de sante communautaire et a determiner
les conditions optimales leur permettant de travailler efficacement.
Nous avons fourni un point de depart aux planificateurs en leur donnant
un apercu general de l'effectif infirmier de sante communautaire
pour la periode de 1997 a 2007 et des opinions d'environ 7 000
infirmieres et infirmiers de la collectivite pendant la periode de 2005
a 2008.
Plus de 53 000 infirmieres et infirmiers autorises et infirmieres
et infirmiers auxiliaires autorises travaillent en sante communautaire
au Canada, soit environ 16 % de l'effectif infirmier. Les
infirmieres et les infirmiers de sante communautaire travaillent dans
des milieux oU ils partagent la vision et les buts de leur organisme et
travaillent en collaboration dans un milieu qui favorise la creativite
et le travail autonome. Les infirmieres et les infirmiers de sante
communautaire travaillent bien ensemble, mais ils ont besoin de temps,
de financement flexible et de soutien de la part de la direction pour
renforcer leurs relations avec leur collectivite et leurs clients et
pour former des partenariats avec d'autres professionnels.
Remerciements : Nous desirons remercier les membres de notre equipe
de recherche pour avoir guide les activites de l'etude. Dr David
Butler-Jones, administrateur en chef de la sante publique du Canada;
Audrey Laporte, Universite de Toronto; Sandra MacDonald-Rencz,
directrice generale, Bureau de la politique des soins infirmiers, Sante
Canada; Barbara Oke, retraitee, directrice generale, Bureau des services
de soins infirmiers, Direction generale de la sante des Premieres
nations et des Inuits; Susan Matthews, Systeme de sante de Niagara;
Lynnette Leeseberg Stamler, Association canadienne des ecoles de
sciences infirmieres; Rosemarie Goodyear, Affiliations des auteurs
Association canadienne des infirmieres et infirmiers en sante
communautaire; Dr Cory Neudorf et Dr Steven Whitehead, region sanitaire
de Saskatoon; Paul Fisher et Chris Bailey, Conseil canadien de
reglementation des soins infirmiers auxiliaires; Ron Wall, Agence de la
sante publique du Canada; Dr John Blatherwick, retraite, Vancouver
Coastal Health; Lynn Jobin, Direction generale de la sante publique du
Quebec; Valerie St. John, Ministry of Health Services de la
Colombie-Britannique.
Nous remercions les personnes suivantes, qui ont contribue a la
preparation du present rapport : Suzanne Ross, consultante en politique
de sante; Maureen Best, Mount Royal College; Penny Nelligan, consultante
en sante publique; Mary Crea et Alina Dragan, coordonnatrices de la
recherche; Rebecca Ganann, etudiante au doctorat. Les organismes
suivants ont finance la presente recherche : Fondation canadienne de
recherche sur les services de sante; Agence de la sante publique du
Canada; Sante Canada (Division des strategies en matiere de ressources
humaines en sante; Bureau de la politique des soins infirmiers;
Direction generale de la sante des Premieres nations et des Inuits);
Ministry of Health Services de la Colombie-Britannique (Nursing
Directorate; Communicable Diseases and Addictions Prevention Branch);
Universite McMaster, Nursing Health Services Research Unit; Vancouver
Coastal Health. La reconnaissance de la contribution financiere de ces
organismes ne sous-entend pas l'approbation des resultats ou de
l'analyse.
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la sante publique sur l'etat de la sante publique au Canada, Agence
de la sante publique du Canada, 2008. Disponible en ligne a
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Jane M. Underwood, infirmiere autorisee, MBA [1], David L. Mowat,
MBChB, FRCPC [2], Donna M. Meagher-Stewart, infirmiere autorisee, Ph.D.
[3], Raisa B. Deber, Ph.D. [4], Andrea O. Baumann, infirmiere autorisee,
Ph.D. [1], Mary B. MacDonald, infirmiere autorisee, maitrise en
education continue [5], Noori Akhtar-Danesh, Ph.D. [1], Bonnie M.
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infirmiere autorisee, M.Sc. (soins infirmiers de sante communautaire)
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Hamilton (Ontario)
[2.] Peel Public Health, Brampton (Ontario)
[3.] Universite Dalhousie, Halifax (Nouvelle-Ecosse)
[4.] Universite de Toronto, Toronto (Ontario)
[5.] Universite de la Saskatchewan, Saskatoon (Saskatchewan)
[6.] School of Nursing, Universite McMaster, Hamilton (Ontario)
[7.] Universite McGill, Montreal (Quebec)
[8.] Vancouver Coastal Health, Vancouver (Colombie-Britannique)
Correspondance et autorisation de reproduction : Jane Underwood,
Nursing Health Services Research Unit, Universite McMaster, MDCL 3500,
1200, rue Main Ouest, Hamilton (Ontario) L8N 3Z5, telec. : 905-339-3258,
courriel : undrwood@mcmaster.ca
* Les centres de sante communautaire different d'une province
a l'autre. Toutefois, ils fournissent generalement des services de
soins de sante primaires, de prevention des maladies et des blessures,
de gestion des maladies chroniques et de developpement communautaire, au
moyen d'une approche de promotion de la sante de la population et
d'une equipe multidisciplinaire. Les equipes comprennent souvent
des medecins, des infirmieres et infirmiers, des travailleurs sociaux,
des dietetistes, des conseillers et d'autres fournisseurs de soins
de sante.
Tableau 1. Participation aux groupes de discussion sur la
sante publique
Region geographique Groupes de discussion
Premiere ligne-- Premiere ligne--
region rurale/ region urbaine
eloignee
(n = 7) (n = 5)
Atlantique 7 8
Quebec 4 4
Ontario 8 8
Prairies 9 11
Colombie-Britannique 6 7
Nord 9+4 n/a
(2 seances)
Total des participants 47 38
Region geographique Groupes de discussion
Decideurs/ Decideurs/
gestionnaires-- gestionnaires--
region rurale/ region urbaine
eloignee
(n = 6) (n = 5)
Atlantique 7 9
Quebec 2 3
Ontario 8 8
Prairies 9 5
Colombie-Britannique 7 4
Nord 9 s.o.
Total des participants 42 29
Region geographique Groupes de
discussion
Total
des
participants
(n = 23)
Atlantique 31
Quebec 13
Ontario 32
Prairies 34
Colombie-Britannique 24
Nord 22
Total des participants 156
Tableau 2. Comparaison entre les infirmieres et infirmiers
autorises et les infirmieres et les infirmiers auxiliaires
autorises de sante communautaire et les autres secteurs de
la sante (de 2002 a 2007)
Secteur de la sante Infirmieres et infirmiers autorises
et infirmieres et infirmiers
auxiliaires autorises (%) (14)
2002 2003 2004
Collectivite 16,1 15,7 15,8
Hopitaux/soins
de longue duree/autre
/non indique 83,9 84,3 84,2
Total (n) 291 016 304 480 310 000
Secteur de la sante Infirmieres et infirmiers autorises
et infirmieres et infirmiers
auxiliaires autorises (%) (14)
2005 2006 2007
Collectivite 15,6 15,8 16,3
Hopitaux/soins
de longue duree/autre
/non indique 84,4 84,2 83,7
Total (n) 316 174 320 248 327 670
Tableau 3. Niveaux d'entente pour certains facteurs favorables
du NHSRU CHN Questionnaire[C]
Facteur favorable a un travail efficace Approuve ou approuve
fortement (%) *
Inf. aut. Inf. aux.
aut.
Relations positives avec les autres
infirmieres et infirmiers 92 88
Les infirmieres et infirmiers de sante
communautaire ont acces aux politiques,
aux procedures et aux renseignements a 85 87
Relations positives avec d'autres
professionnels 86 83
L'employeur impose le respect de la
norme de pratique 84 85
L'organisme a des infirmieres et des
infirmiers occupant des postes de
direction cles 76 72
Les professionnels d'autres organismes
communautaires respectent le jugement des
infirmieres et des infirmiers 76 69
Les infirmieres et les infirmiers de sante
communautaire peuvent collaborer avec les
services de soins a domicile 70 74
Relations positives avec les medecins 68 70
L'organisme a confiance en ses
infirmieres et ses infirmiers 64 73
Les infirmieres et les infirmiers sont
capables d'adapter les plans de soins 62 55
Les infirmieres et les infirmiers ont
une charge de travail equitable et
securitaire 58 66
Relations positives avec les clients 53 66
L'organisme adopte une approche
communautaire pour s'occuper des
determinants sociaux de la sante 47 42
Les infirmieres et les infirmiers de
sante communautaire ont acces aux
ressources en matiere d'apprentissage 45 45
* Les pointages moyens de l'echelle de Likert inferieurs a 2,5
etaient consideres comme une approbation. Les pointages
variaient de 1 (approuve fortement) a 5 (desapprouve
fortement). Les reponses ont ete ponderees pour s'adapter au
surechantillonnage en Ontario, aux differences relatives aux
tailles des populations et aux taux de reponse dans les
provinces et les territoires.
