Management control in hospitals/Controle de gestao em organizacoes hospitalares/Control de gestion en organizaciones hospitalarias.

de Souza, Antonio Artur ; Guerra, Mariana ; Lara, Cynthia Oliveira 等

1. INTRODUCAO

O governo brasileiro vem realizando acoes no sentido de oferecer servicos de saude de qualidade para toda a populacao. Entretanto, apesar dos esforcos, ainda ha diversos problemas nessa area. Alem disso, a complexidade do ambiente no qual se inserem as organizacoes em geral provoca uma demanda crescente por informacoes cada vez mais acuradas para a tomada de decisao. Para que as organizacoes hospitalares possam atuar nesse ambiente, e necessario que seus gestores busquem ferramentas de gestao que tenham comprovada eficacia no meio empresarial (ALEMI; SULLIVAN, 2007).

Dentre essas ferramentas, destacam-se as relacionadas ao controle da gestao e a avaliacao de desempenho, que demandam o desenvolvimento de uma gestao eficiente e o monitoramento de indicadores de desempenho (GUPTILL, 2005). Nesse sentido, observa-se que a avaliacao de indicadores hospitalares contribui significativamente para a eficiencia da gestao, pois possibilita a associacao estrategica entre recursos humanos, equipamentos e materia-prima para a prestacao de servicos de saude de qualidade (SILVA, 2005).

A organizacao hospitalar foi definida pela Organizacao Mundial de Saude (OMS) como parte integrante de um sistema coordenado de saude, cuja funcao e prestar a sociedade completa assistencia no que se refere a saude (OMS, 2008). No Brasil, as organizacoes desse setor vem promovendo as mudancas necessarias para o desenvolvimento da funcao de prestacao de servicos a sociedade e para promover a implementacao das politicas de saude definidas na Constituicao Federal (CF) de 1988 (ARRETCHE, 2003).

Nesse sentido, Souza et al. (2008) defendem que, para atingir o objetivo de prestacao de servicos de saude a sociedade, e necessario que os gestores hospitalares realizem a avaliacao do desempenho organizacional, a fim de mensurar a eficiencia da gestao. Assim, para a avaliacao e o controle eficientes, os gestores das organizacoes, de forma geral, necessitam de conhecimentos avancados e especificos sobre a gestao e o custeamento das atividades operacionais e sobre as operacoes de investimento e de financiamento (SHAW, 2003). Alem disso, e necessario definir um conjunto de indicadores que possibilitem aos gestores avaliar o desempenho da organizacao.

Segundo Schiesari e Kisil (2003), a avaliacao de desempenho de hospitais no Brasil foi iniciada a partir da definicao do processo de Acreditacao Hospitalar (AH). Nesse contexto, programas como os desenvolvidos pela Secretaria de Estado de Saude do Governo de Minas Gerais (SES/MG), especificamente o Programa de Fortalecimento e Melhoria da Qualidade dos Hospitais do SUS/MG (Pro-Hosp), financiam acoes de melhoria da qualidade em hospitais, tem grande significancia e facilitam o processo para a AH. Assim, como processo complementar a avaliacao para a AH, por meio do ProHosp, sao monitorados indicadores de desempenho da gestao das organizacoes hospitalares (QUINTO NETO; GASTAL, 1997).

Este trabalho tem como foco o controle da gestao de hospitais e apresenta os resultados de uma pesquisa que teve como objetivo principal analisar se os hospitais estudados apresentam informacoes que possibilitam avaliar o desempenho de sua gestao. Por meio dessa analise, foi possivel caracterizar o processo de gestao dos tres hospitais estudados.

O texto esta estruturado em 7 secoes, incluindo esta introducao. Em seguida, apresenta-se a revisao da literatura sobre a gestao de organizacoes hospitalares (secao 2), sobre a eficiencia e eficacia na gestao hospitalar (secao 3) e sobre o controle na gestao de hospitais (secao 4), especificamente no que diz respeito ao processo de AH e ao Pro-Hosp. A metodologia da pesquisa e descrita na secao 5; a analise dos resultados dos estudos de caso, na secao 6; e as conclusoes, na secao 7, seguidas das referencias bibliograficas.

2. A GESTAO DE ORGANIZACOES HOSPITALARES

Nos hospitais, a estrutura organizacional evidencia a maneira pela qual a organizacao define e divide as funcoes e as atribuicoes, alem de demonstrar como essas atribuicoes sao agrupadas e coordenadas (SOUZA et al., 2008). Nesse sentido, segundo Mintzberg (1996), pode-se dimensionar a estrutura organizacional em: (i) especializacao do trabalho, (ii) departamentalizacao, (iii) cadeia de controle e (iv) centralizacao ou descentralizacao da tomada de decisao. Segundo esse autor, essa estrutura define a hierarquia da organizacao, as responsabilidades e a autoridade dos individuos, e demonstra como ocorre a comunicacao e a disponibilizacao de informacoes internas a organizacao.

De acordo com relatorio da OMS apud Borba (2006), um hospital e um elemento de organizacao de carater medico-social, cuja funcao consiste em assegurar uma assistencia medica completa, curativa e preventiva a determinada populacao. Segundo Shaw (2003), as organizacoes hospitalares tem as funcoes de: (a) prevenir doencas, oferecendo assistencia e vigilancia a populacao, e contribuir para a educacao sanitaria e a higiene no trabalho; (b) restaurar a saude, realizando diagnostico e tratamento curativo de enfermidades em geral; e (c) promover a pesquisa e o ensino de graduacao, posgraduacao e educacao continuada.

Nesse contexto, observa-se que o alcance de um desempenho eficiente nas organizacoes hospitalares requer um controle de custos e a analise de indicadores de desempenho. Segundo Heitger, Logan e Matulich (1992), nao e possivel realizar uma avaliacao de desempenho adequada sem dispor de informacoes sobre custos. Nesse sentido, o sistema de custeio baseado em atividades (Activity-Based Costing--ABC) destaca-se como uma das ferramentas comumente utilizadas para a gestao de custos. Esse sistema visa alocar os custos dos recursos as atividades e, destas, aos produtos/servicos, de modo a diminuir/eliminar as informacoes distorcidas apresentadas pelos sistemas de custeio tradicionais (MOHAN; PATIL, 2003). A maneira pela qual a organizacao utiliza os recursos disponiveis para gerar receitas tambem e demonstrada pelo ABC, uma vez que as informacoes geradas nao sao apenas informacoes operacionais, mas tambem financeiras. Essas informacoes, operacionais e financeiras, facilitam o controle do orcamento, ao mesmo tempo em que possibilitam a gestao baseada em atividades (Activity-Based Management--ABM).

Por sua vez, a ABM possibilita avaliar o papel (valor) de cada atividade, o que pode levar a implementacao de mudancas na forma de realizar os trabalhos (procedimentos) operacionais e administrativos. Alem disso, tais informacoes permitem integrar o sistema de custeio aos demais sistemas da organizacao, como o sistema de producao, tornando o processo de gestao empresarial dinamico e voltado para a eficiencia dos resultados (COKINS, 1998; MISHRA; VAYSMAN, 2001). A ABM segue alguns principios, tambem contemplados pelo ABC, tais como: (a) foco na realizacao das atividades para as quais sao consumidos recursos, e nao na mensuracao dos custos de recursos utilizados no desenvolvimento das atividades; (b) deve-se buscar a reducao de desperdicios, eliminando-se atividades que nao agregam valor ao servico; (c) as atividades devem ser realizadas com continua melhoria de desempenho; e (d) o servico deve atender as expectativas do cliente para que a satisfacao deste gere os resultados esperados pela administracao (HORNGREN; DATAR; FOSTER, 2004).

Nos hospitais, as habilidades e a formacao da forca de trabalho, a estrutura organizacional complexa e a especificidade dos servicos prestados tornam efetivamente dificil o gerenciamento e o controle das atividades. Conforme Castelar, Mordelet e Grabois (2003), a combinacao otima dos recursos humanos, tecnologicos e financeiros deve ser um dos objetivos da organizacao, a fim de possibilitar o alcance de uma gestao eficiente e a prestacao de servicos de qualidade. E necessaria tambem a profissionalizacao da gestao hospitalar, qualificando-se os gestores dessas organizacoes como articuladores dos diferentes fatores que influenciam as atividades desenvolvidas, sejam estes internos (medicos, pessoal de enfermagem, pessoal administrativo, etc.), sejam externos (a comunidade, outras unidades de saude, politicos, etc.) (GUPTILL, 2005).

Nesse sentido, observa-se que, atualmente, a avaliacao do desempenho dessas organizacoes e uma das principais preocupacoes do setor (SCHIESARI; KISIL, 2003). Ressalta-se que a analise dos resultados e uma das principais ferramentas que possibilitam a avaliacao da gestao hospitalar. As comparacoes entre organizacoes tambem integram os processos avaliativos, uma vez que planos de melhoria podem ser desenvolvidos a partir de contribuicoes advindas de parcerias entre organizacoes e do estabelecimento de benchmarking (SILVA, 2005). Assim, um gestor hospitalar deve monitorar diversos indicadores, tais como: taxa de ocupacao, relacao enfermeiro-leito, leitos disponiveis na enfermaria, leitos disponiveis na Unidade de Tratamento Intensivo (UTI). Entretanto, deve-se observar que esses indicadores sao volateis e modificam-se de acordo com variadas circunstancias endemicas, epidemicas, climaticas, de poder aquisitivo, etc.

Moraes (1994) defende que os indicadores hospitalares devem ser monitorados em conjunto, para possibilitar que as informacoes disponibilizadas sejam contextualizadas no ambiente organizacional. Dessa forma, observa-se que a analise de indicadores hospitalares e fundamental a tomada de decisao eficiente pelo gestor hospitalar. Ainda segundo o autor supracitado, os resultados do processo de avaliacao por meio de indicadores sao informacoes utilizadas para o planejamento e controle da gestao organizacional. Assim, a avaliacao dessas informacoes destaca-se como a finalidade central da utilizacao dos indicadores.

3. EFICIENCIA E EFICACIA NA GESTAO HOSPITALAR

Situados no nivel economico terciario, os hospitais operam por meio de processos internos que apresentam grande complexidade e interdependencia. Devido a esse fato, as organizacoes hospitalares dependem de profissionais altamente especializados (SOUZA et al., 2008). A fim de garantir a qualidade dos servicos de saude prestados pelos hospitais, e necessario estabelecer padroes e criterios de qualidade, alem de indicadores de desempenho, para cada um dos processos internos (ROONEY; OSTENBERG, 1999).

Segundo Bittar (2000), os padroes e os criterios de qualidade podem estar baseados em normas de certificacao ISO 9000, aplicaveis a organizacoes de qualquer area de negocios, ou em normas de AH, aplicaveis especificamente a organizacoes hospitalares. Por meio do processo de certificacao ISO 9000, possibilita-se o reconhecimento do sistema de qualidade da organizacao sem que haja obrigatoriedade de estabelecimento de padroes e de criterios de qualidade para todos os processos internos da organizacao. A AH, por sua vez, para conferir uma certificacao, exige que todas as areas abrangidas na atividade do hospital estejam no mesmo nivel de qualidade (SCHIESARI; KISIL, 2003).

Criada pelo Ministerio da Saude em maio de 1999, a Organizacao Nacional de Acreditacao (ONA) tem o objetivo de coordenar e promover a Acreditacao na area de saude no Brasil. A AH considera um conceito especifico de qualidade, o qual integra as tematicas de seguranca, etica profissional, responsabilidade e qualidade do atendimento (SILVA, 2005). No processo de Acreditacao, uma organizacao credenciada pela ONA certifica a qualidade de uma agencia, servico ou grupo operacional no fornecimento de servicos especificos, avaliando os seguintes quesitos: instalacoes, objetividade, integridade, capacitacao e competencia. Nestes dois ultimos quesitos, a ONA avalia tanto os profissionais quanto a organizacao. O processo de Acreditacao e sistemico e avalia toda a organizacao, de acordo com normas aplicadas igualmente a todos os hospitais de mesma categoria (ANVISA, 2004).

Para a Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria (ANVISA, 2004), a metodologia de Acreditacao no Brasil apresenta vantagens tais como melhoria do gerenciamento da unidade e melhoria da qualidade da assistencia ao paciente. O processo de AH e voluntario e pode ser desenvolvido pelo proprio hospital, depois de realizado um diagnostico preliminar desenvolvido por uma organizacao independente--a organizacao acreditadora, credenciada pela ONA. Ao final do processo, devem ser atendidos os padroes de qualidade definidos para cada area de trabalho.

Nesse contexto, observa-se que a avaliacao de desempenho dos hospitais e atualmente uma exigencia para a continuidade das atividades da organizacao (ROONEY; OSTENBERG, 1999). Segundo Azevedo (1993), a importancia dos indicadores hospitalares pode ser atribuida ao fato de que a avaliacao de resultados possibilita definir a eficiencia de uma gestao organizacional, assim como a aplicacao adequada de recursos. Alem disso, sabe-se que informacoes sobre o desempenho da organizacao podem gerar vantagem competitiva e produtiva aos hospitais.

Shaw (2003) defende que os conhecimentos decorrentes da utilizacao de indicadores hospitalares podem influenciar os diversos niveis e areas organizacionais, tais como: atendimento, financas, recursos humanos, tratamento, etc. Alem disso, segundo Mohan e Patil (2003), o conhecimento sobre o desempenho da organizacao, de forma geral, pode disponibilizar informacoes para um desenvolvimento gerencial eficiente por meio da utilizacao de sistemas de informacoes. Nesse sentido, observa-se que o objetivo principal dos indicadores hospitalares e disponibilizar informacoes uteis de diversas areas e de niveis organizacionais, a fim de auxiliar os gestores no processo decisorio.

4. CONTROLE NA GESTAO HOSPITALAR

Segundo Mishra e Vaysman (2001), informacoes sobre a gestao de organizacoes sao um fator critico para a avaliacao do planejamento e para o controle operacional, alem de subsidiar o processo decisorio. Entretanto, a utilizacao de ferramentas para a gestao em hospitais requer cuidados adicionais e algumas adaptacoes, em razao da especificidade da prestacao de servicos relacionados a promocao da saude e do bem-estar dos pacientes (EVANS III; HWANG; NAGARAJAN, 2001).

Nesse contexto, destacam-se dois modelos que possibilitam a avaliacao do controle da gestao em organizacoes hospitalares: o processo de avaliacao para a AH e o monitoramento de indicadores definidos no ProHosp. Apesar da tendencia atual de valorizacao da melhoria da qualidade nos servicos de saude (SOUZA et al., 2008), observa-se que os hospitais brasileiros enfrentam pressoes financeiras que dificultam o investimento de recursos no processo de melhoria geral para AH. De acordo com o Ministerio da Saude (RIPSA, 2002), o total dos gastos publicos federais na area de saude tem sido reduzido. Dessa forma, programas como o Pro-Hosp, que financiam acoes de melhoria da qualidade em hospitais, tem grande significancia e facilitam o processo para a AH (BITTAR, 2000).

O processo de AH foi iniciado no Brasil no final dos anos 80, quando a Organizacao Pan-americana da Saude (OPAS) estabeleceu uma serie de padroes para os servicos hospitalares da America Latina (ANVISA, 2004). Posteriormente, em 1990, a OMS realizou um convenio com a OPAS, com a Federacao LatinoAmericana de Hospitais e com o Ministerio da Saude, para elaboracao do Manual de Padroes de Acreditacao para America Latina (FELDMAN; GATTO; CUNHA, 2005). Nesse periodo, observou-se que a Acreditacao passou a ser considerada um elemento estrategico para desencadear e apoiar iniciativas de qualidade nos servicos de saude.

Em 1997, o Ministerio da Saude decidiu desenvolver o modelo brasileiro de Acreditacao. Para isso, formou-se uma comissao nacional de especialistas, que elaborou a primeira edicao do Manual Brasileiro de Acreditacao Hospitalar, publicada em 1998 (ANVISA, 2004). No ano de 1999 foi constituida juridicamente a ONA, cuja atribuicao e coordenar e promover a Acreditacao na area de saude no Brasil (SILVA, 2005).

Assim, o Sistema Brasileiro de Acreditacao foi reconhecido oficialmente pela ANVISA em 2002, por meio da Resolucao n[degrees] 921/02, e passou a integrar a sua programacao (SCHIESARI; KISIL, 2003; ANVISA, 2004). Segundo Quinto Neto e Gastal (1997), no processo de acreditacao exige-se dos hospitais que as avaliacoes integrem todas as areas da organizacao, o que impossibilita a implementacao do processo por subareas. As avaliacoes sao baseadas em acoes controlaveis, que devem ser obrigatoriamente documentadas em papel, em instrumentos como: regulamentos, regimentos, rotinas, atas e relatorios operacionais (ROONEY; OSTENBERG, 1999; ANVISA, 2004).

Segundo a ANVISA (2004), o certificado de Acreditacao esta escalonado em tres niveis: simples (nivel 1), pleno (nivel 2) e de excelencia (nivel 3). O nivel desejado deve ser alcancado por todas as areas da organizacao em conjunto, para que esta obtenha o certificado de AH. Dessa forma, observa-se que, se uma area e classificada no nivel 1 e as demais no nivel 3, a organizacao sera categorizada no nivel 1. Os padroes estabelecidos para Acreditacao sao correlacionados e de complexidade crescente. Sendo assim, para se alcancar um nivel de qualidade superior, os niveis anteriores devem ser atendidos (SCHIESARI; KISIL, 2003).

Cumpre salientar que, considerando-se as limitacoes dos hospitais brasileiros conveniados com o Sistema Unico de Saude (SUS), especialmente no que diz respeito a recursos financeiros e de pessoal tecnicamente qualificado em gestao, principalmente em hospitais publicos e filantropicos, torna-se necessaria a analise de indicadores especificos para verificar o desempenho das organizacoes de saude (SOUZA et al., 2008). Por meio da analise desses indicadores e possivel apresentar os quesitos necessarios para o alcance de qualidade, requeridos no processo de AH e no Pro-Hosp.

Coordenado pela Secretaria de Estado de Saude do Governo de Minas Gerais (SES/MG) e iniciado em 2003, o Pro-Hosp tem como objetivos fortalecer a gestao das organizacoes prestadoras de servicos de saude e melhorar a qualidade da assistencia hospitalar nos polos macro e microrregionais do Estado de Minas Gerais. Por meio do Pro-Hosp sao monitorados indicadores de desempenho da gestao das organizacoes hospitalares (BITTAR, 2000; QUINTO NETO; GASTAL, 1997).

Segundo o Manual do Pro-Hosp (MINAS GERAIS, 2007), os indicadores de desempenho a serem monitorados pelas organizacoes participantes do ProHosp foram classificados em cinco areas tematicas: gestao, processos, resultados, relacao com os usuarios e a comunidade, e estrutura. Essas areas apresentam uma logica, estabelecida na literatura especializada, que propoe avaliar a qualidade do cuidado hospitalar segundo a estrutura, o processo e o resultado. Ressalta-se que a selecao das areas tematicas e os indicadores definidos nao pretendem ser exaustivos em relacao a complexidade do cuidado hospitalar e as varias dimensoes da qualidade da assistencia (MINAS GERAIS, 2008).

Especificamente, os indicadores de estrutura incluem os recursos ou insumos utilizados na prestacao dos servicos de saude, que podem ser classificados em humanos, materiais e financeiros (MINAS GERAIS, 2007). Os indicadores de processo, por sua vez, mensuram as atividades e os procedimentos envolvidos nessa prestacao de servicos. Por fim, os indicadores de resultados incluem as respostas da populacao beneficiada pelas intervencoes. Segundo Santos Filho (2007), este ultimo grupo de indicadores--de resultados, efeitos ou impactos--e utilizado tradicionalmente em estudos epidemiologicos, que avaliam as mudancas na saude da populacao relacionadas a mortalidade e a morbidade.

Ressalta-se que, na avaliacao de impactos, ha dificuldades em demonstrar os resultados do processo de avaliacao, uma vez que estes estao relacionados a diversos aspectos, como a intervencao politica na area da saude (MORAES, 1994). Dessa forma, observa-se que alguns indicadores sao mais sensiveis as mudancas no contexto da prestacao de servicos especificos (SHAW, 2003). Segundo Santos Filho (2007), esse fato deve servir de criterio orientador para a selecao de indicadores mais adequados a realidade de cada organizacao.

Lenz e Kuhn (2004) afirmam que os indicadores possibilitam a obtencao de informacoes sobre as medidas relacionadas a um produto, um processo ou um sistema, ao longo do tempo. Os indicadores apresentam uma concepcao de quantificacao de informacoes, e foram desenvolvidos com essa finalidade. Dessa forma, criterios de confiabilidade e de validade devem ser considerados tambem na selecao de indicadores. Nesse sentido, observa-se que a aplicacao pratica de indicadores adequados a realidade da organizacao e ao objeto especifico a ser mensurado gera informacoes confiaveis que possibilitam analises mais acuradas.

Segundo Santos Filho (2007), o monitoramento de indicadores deve contribuir para um aprimoramento da qualidade dos servicos prestados. Para Escrivao Jr. e Carro (2002), e desejavel tambem que os indicadores possam ser facilmente analisados e interpretados, e que sejam compreensiveis pelos usuarios da informacao. Esses fatores tambem sao considerados na apresentacao dos indicadores do Pro-Hosp (MINAS GERAIS, 2007). Segundo Shaw (2003), no que se refere a construcao/definicao de um indicador, sobressai a importancia das propriedades de seus componentes, muitas vezes restritos a numeradores e denominadores.

Por fim, assinala-se que, considerando-se essas dimensoes, que visam assegurar a qualidade da analise e possibilitar uma avaliacao objetiva dos resultados, o indicador pode ser visto como um instrumento fundamental para a gestao organizacional e para a avaliacao de desempenho (LENZ; KUHN, 2004; BERNET; ROSKO; VALDMANIS, 2008).

5. METODOLOGIA

O metodo de pesquisa adotado foi o estudo de caso multiplo. De acordo com Yin (2005), o estudo de caso e uma estrategia de pesquisa que contribui para a compreensao dos fenomenos individuais, organizacionais, sociais e politicos complexos, mediante uma investigacao ex post facto de eventos reais. A pesquisa qualitativa, de acordo com Denzin e Lincoln (2005), enfatiza a verificacao de teorias ja existentes, com a vantagem de possibilitar a investigacao em profundidade do evento em estudo por meio de entrevistas e de observacoes in loco. Alem disso, essa modalidade de pesquisa permite identificar variaveis que se complementam, confirmam ou contrastam. A pesquisa descrita neste artigo caracteriza-se como sendo de natureza qualitativa, tendo o estudo de caso como estrategia de pesquisa. Foram estudados tres hospitais situados na cidade de Belo Horizonte--MG: Hospital I (com fins lucrativos), Hospital II (filantropico e participante do Pro-Hosp) e Hospital III (universitario).

Os dados primarios foram obtidos de visitas in loco, realizadas ao longo do ano de 2008, de entrevistas e de observacao nao participante. Dados secundarios foram coletados por meio de consulta a arquivos e a documentos dos hospitais, bem como de pesquisa bibliografica em livros, artigos, dissertacoes, teses e materiais disponiveis em sitios. As entrevistas, principal fonte de dados da pesquisa empirica, foram complementadas e/ou confirmadas pela pesquisa documental e pela observacao direta nao participante. Como sugerido por Yin (2005), tambem foi utilizado o protocolo de pesquisa, que e um instrumento importante para facilitar a conducao do estudo de caso e aumentar a sua confiabilidade, principalmente quando se trata de dois ou mais casos.

Em relacao as variaveis para a analise da gestao dos hospitais, foram considerados os indicadores propostos no item Sistema de Monitoramento do Pro-Hosp, do Manual do Pro-Hosp (MINAS GERAIS, 2007). Apos estudos realizados, o Pro-Hosp definiu o conjunto de indicadores hospitalares que podem ser utilizados tambem para o processo de AH. A fim de facilitar a coleta e a analise de dados, o Pro-Hosp estabeleceu areas e subareas para grupos de indicadores especificos (SILVA, 2005). Para a realizacao do presente estudo, foram selecionadas algumas dessas areas e subareas, conforme os objetivos da pesquisa.

Alem disso, a pesquisa baseou-se em resultados de um trabalho desenvolvido por Lima et al. (2004). Esses autores desenvolveram um estudo quantitativo descritivo sobre hospitais filantropicos, que resultou na categorizacao do "nivel de desenvolvimento gerencial" desse tipo de organizacao. Foram identificados niveis gerenciais distintos, e uma parcela de 83% desses hospitais prestadores de servicos ao SUS com menos de 599 leitos foi classificada como incipiente. Os autores utilizaram, especificamente, indicadores relacionados as informacoes de custos, de contabilidade e de orcamento. A presente pesquisa tambem utiliza alguns indicadores citados no trabalho desses autores para avaliacao.

De forma geral, o Quadro 1 apresenta os indicadores escolhidos para a realizacao dos estudos de caso, os quais foram selecionados a partir de variaveis definidas no ProHosp e no trabalho desenvolvido por Lima et al. (2004). Para cada dimensao avaliada, os hospitais foram classificados em tres categoriais, de acordo com as informacoes disponibilizadas e com o nivel de desenvolvimento observado. As categoriais de classificacao foram: (i) incipiente, para as variaveis desenvolvidas de forma nao satisfatoria, ou seja, nos casos em que as atividades e o controle dos processos sao deficientemente realizados; (ii) em desenvolvimento, quando se observa a utilizacao de ferramentas e demais recursos para desenvolver os processos e as atividades de forma mais eficiente; (iii) avancado, quando se desenvolve o controle dos processos realizados e ha informacoes suficientes para classificar a variavel como eficiente.

6. ANALISE DOS RESULTADOS

6.1. Hospital I

O Hospital I e uma organizacao com fins lucrativos. Em relacao a sua estrutura economico-financeira, ressaltase a utilizacao de planilhas do software Microsoft [R] Excel como ferramenta de controle de gestao em alguns setores. Por meio dessas planilhas, o hospital elabora um Orcamento anual, a fim de estimar e controlar os gastos e as receitas da organizacao. Os conceitos para elaboracao e monitoramento desse Orcamento, porem, foram recentemente padronizados, e este instrumento passou a ser utilizado ha pouco tempo. Dessa forma, observa-se que o controle orcamentario ainda esta em desenvolvimento.

No Hospital I, para cada servico prestado a despesa e individualizada e informada por paciente. Alem disso, para o controle de materiais consumidos utiliza-se um leitor de codigo de barras, o que caracteriza a variavel de gestao de materiais e suprimentos como avancada. Realizam-se tambem o controle dos custos e a avaliacao da gestao por centros de custos definidos. Ha criterios de rateio padronizados, e os custos dos servicos prestados sao alocados por centros de custos, mensalmente, inclusive para os setores terceirizados. Dessa forma, observa-se que a variavel sistema de apropriacao de custos no Hospital I tambem pode ser caracterizada como avancada.

A fim de avaliar o desempenho da organizacao, os gestores do Hospital I realizam o monitoramento de alguns indicadores, tais como: (a) os setores mais produtivos; (b) os setores em que mais ocorrem problemas; (c) o setor com maior despesa e receita; (d) o numero de cirurgias por mes; e (e) a produtividade de cada funcionario. Esses indicadores disponibilizam informacoes que podem ser utilizadas para o planejamento das atividades e para a avaliacao do Orcamento. Salienta-se ainda que o Hospital I conta com Plano de Contas proprio e que a apuracao e a divulgacao de Balancetes/Balancos sao realizadas de forma eficaz e em tempo habil. Assim, de maneira geral, observa-se que as variaveis Balanco fechado, Balancete em ate 60 dias e Balancete periodico do patrimonio podem ser classificadas como avancadas.

Em relacao a estrutura logistica, observa-se que o Hospital I utiliza a tecnica de controle de estoque denominada Curva ABC. Entretanto, apenas a partir do ano de 2008, com a implantacao de um novo sistema de informacoes, foi possivel a utilizacao dessa tecnica. Alem disso, para o controle dos fornecedores, o Hospital I apresenta um cadastro especifico de aproximadamente 2.000 empresas. Por meio do sistema de informacoes utilizado realiza-se a revisao desse cadastro, a partir de registros de informacoes sobre as condicoes e formas de pagamento e sobre a relacao hospital-fornecedor, o que caracteriza esse cadastro como avancado.

Quanto ao material medico-cirurgico, verifica-se que a organizacao nao exige a padronizacao dos instrumentos a serem utilizados nos procedimentos cirurgicos. Dessa forma, observa-se que a gerencia do hospital realiza um controle incipiente desse instrumental, pois permite que os medicos utilizem material proprio para a realizacao de cirurgias.

Para o setor de Manutencao, que realiza atividades nas diversas unidades da organizacao, nao ha separacao dos servicos em predial e em equipamentos. Entretanto, em razao das especificidades de determinados equipamentos, ha setores em que os servicos prestados sao efetuados por funcionarios especializados. Dessa forma, o sistema de controle dos servicos de manutencao apresenta-se em desenvolvimento.

No que se refere a estrutura de tecnologia da informacao do Hospital I, a variavel metas e indicadores especificos pode ser classificada como avancada. Como mencionado anteriormente, o hospital realiza o monitoramento de alguns indicadores, a fim de avaliar o planejamento e o desempenho da organizacao. Alem disso, no setor Farmacia, as compras sao controladas via sistema e as informacoes sao integradas, excetuando-se as compras de generos alimenticios. Dessa forma, o sistema de registro eletronico da Farmacia pode ser caracterizado como avancado. Destaca-se ainda que, por meio desse sistema, e possivel realizar o controle das metas e dos indicadores especificos dos servicos prestados por esse setor.

Em relacao aos sistemas de informacao implantados, o hospital utiliza um sistema que possibilita a integracao das informacoes entre os diversos setores da organizacao. Entretanto, em razao da ausencia de pessoal administrativo qualificado, as informacoes disponibilizadas nao sao eficientemente utilizadas. Destaca-se que, quando o paciente e admitido no hospital, realiza-se um cadastro via sistema integrado, para disponibilizacao de informacoes uteis ao controle e ao planejamento das atividades de prestacao de servicos.

6.2. Hospital II

O Hospital II e um hospital-maternidade prestador de servicos ao SUS. Essa organizacao recebe auxilio do ProHosp e, portanto, deve procurar atingir algumas metas estabelecidas por esse Programa. Em relacao a estrutura economico-financeira, destaca-se que o setor Orcamento e Contabilidade desse hospital desenvolve atividades de controle e de divulgacao de informacoes sobre as receitas e as despesas realizadas (balancetes e balanco). Entretanto, essas atividades sao desenvolvidas de forma incipiente. Alem disso, esse setor desenvolve um controle incipiente dos itens patrimoniais, uma vez que nao ha registro e controle de todos os equipamentos e maquinas pertencentes a organizacao.

Ressalta-se que esse setor normalmente disponibiliza relatorio de receita e de despesa todos os meses. Entretanto, as informacoes disponibilizadas pelas demonstracoes contabeis e pelos relatorios de gestao sao apresentadas de forma incipiente, em decorrencia das limitacoes no controle e no planejamento do setor Orcamento e Contabilidade. Em virtude desse fato, o Hospital II contratou recentemente uma empresa que presta servicos de consultoria de custos. No entanto, ainda desenvolve de forma incipiente o controle dos recursos por centro de custos.

Observa-se que o Hospital II, a fim de realizar o controle dos servicos prestados, faz o planejamento financeiro por meio de um Orcamento anual. Entretanto, nao ha uma avaliacao dos resultados orcamentarios, ou seja, o Hospital II nao analisa os valores orcados e os realizados em cada periodo. Dessa forma, a variavel de avaliacao de desvio orcamentario dessa organizacao caracteriza-se como incipiente. Apesar disso, o Hospital II utiliza relatorios para subsidiar o processo de decisao. Solicitados periodicamente pela Diretoria, esses relatorios sao desenvolvidos por meio de planilhas do software Microsof [R] Excel. Essa ferramenta tem sido utilizada para a gestao de materiais e de suprimentos, e para o controle dos custos dos servicos prestados. Dessa forma, no Hospital II o sistema de gestao de materiais e suprimentos encontra-se em desenvolvimento. Cumpre salientar que nao foram disponibilizadas informacoes sobre o Plano de Contas da organizacao, o que impossibilitou classificar o Hospital II em relacao a essa variavel.

No que se refere a estrutura logistica, o cadastro de fornecedores encontra-se em desenvolvimento, disponibilizando informacoes de cerca de 100 empresas. Alem disso, ressalta-se que o controle do estoque e realizado por meio de um sistema de informacoes, sem uso, entretanto, da tecnica Curva ABC. Relativamente aos servicos de manutencao, o Hospital II conta com funcionarios especificos para a manutencao geral e de emergencia. A manutencao de equipamentos e a manutencao preventiva, no entanto, sao terceirizadas. Dessa forma, em relacao a variavel de separacao da manutencao em predial e em equipamentos, o Hospital II encontra-se em desenvolvimento.

A respeito do controle das despesas, o lancamento e o registro de contas/faturamento nao sao individualizados por paciente. A despesa e controlada apenas por unidade de prestacao de servicos e nao sao disponibilizadas informacoes sobre o custo por paciente e/ou procedimento. Cumpre salientar, por fim, que nao foram disponibilizadas informacoes sobre a padronizacao do material medico utilizado nos procedimentos cirurgicos. Para fins de analise, considera-se que essas informacoes devem ser disponibilizadas de forma clara para os funcionarios da organizacao. Em razao da ausencia de informacoes a respeito dessa padronizacao, o Hospital II foi classificado como incipiente nessa variavel.

Em relacao a estrutura de tecnologia da informacao, destaca-se que os sistemas de informacao utilizados, apesar de ainda nao terem sido implantados em todos os setores do hospital, encontram-se integrados as diversas unidades e sao utilizados para o controle das atividades desenvolvidas pelo setor Financeiro. Alem disso, o hospital utiliza um sistema disponibilizado pelo SUS, em que sao registradas as informacoes relacionadas aos atendimentos realizados. Entretanto, as solicitacoes de produtos/insumos pelos setores operacionais do hospital sao realizadas normalmente por meio de formularios manuais. No caso do setor Farmacia, por exemplo, as prescricoes de medicamentos nao sao solicitadas via sistema. Ademais, realiza-se o controle de saida de materiais apenas pelo nome do produto e pelo setor solicitante, e o sistema de codigo de barras esta implantado atualmente somente para o controle de medicamentos fracionados. Dessa forma, o sistema de registro eletronico para o setor Farmacia e o sistema de gestao de materiais e de suprimentos da organizacao encontram-se em desenvolvimento.

Apesar das limitacoes e das falhas durante o processo de sua utilizacao, o software utilizado pela organizacao apresenta um baixo custo de implantacao e de manutencao. Alem desse software, o Hospital II utiliza os sistemas SPData e SGHWindows. Esses sistemas possibilitam o registro e o cadastro de pacientes (o que classifica a variavel admissao de pacientes como avancada), o controle de estoque, a emissao e a baixa de notas fiscais e o registro de entrada de materiais e de saida de pacientes. Esses sistemas tambem possibilitam o controle de faturamento e de caixa, e o registro de contas a pagar e a receber. Destaca-se ainda que o Hospital II nao possui indicador individual dos recursos consumidos por paciente e do tempo total dos procedimentos realizados. Alem disso, apesar de o Hospital II estar vinculado ao Pro-Hosp, nao e possivel observar se os indicadores definidos estao sendo analisados e monitorados de forma efetiva. Dessa forma, houve certa limitacao na verificacao das melhorias decorrentes dos auxilios oferecidos pelo Pro-Hosp.

6.3. Hospital III

O Hospital III e uma organizacao hospitalar universitaria, administrada por uma fundacao educacional. Em relacao a estrutura economicofinanceira, especialmente aos instrumentos de planejamento, observa-se que e elaborado um Orcamento anual. Entretanto, nao se realiza a avaliacao dos resultados desse planejamento, o que caracteriza o controle das variacoes orcamentarias como incipiente. Para a elaboracao e a divulgacao de balancetes mensais, de relatorios de gestao e de informacoes sobre a movimentacao de caixa, o Hospital III utiliza o software Microsoft [R] Excel. Por meio desse software, sao disponibilizadas tambem informacoes que possibilitam o calculo de indicadores financeiros. Contudo, nao sao disponibilizadas informacoes sobre o controle dos ativos do hospital nesses relatorios de gestao. Dessa forma, nao e possivel observar se o hospital realiza o controle periodico dos itens patrimoniais pertencentes a organizacao.

Ainda sobre a estrutura economico-financeira, os custos dos procedimentos medicos realizados pelo hospital sao controlados por meio de um Plano de Contas proprio e de direcionadores de custos estabelecidos. Essas ferramentas possibilitam a alocacao dos custos por centro de custos. Apesar disso, observa-se a dificuldade em alocar alguns custos, como os valores de depreciacoes, que sao alocados a um unico centro de custos, o que caracteriza o sistema de apropriacao de custos do hospital como em desenvolvimento. Em relacao as despesas realizadas, sao disponibilizadas informacoes sobre os valores dos servicos prestados por paciente ou por procedimento de forma individualizada. Entretanto, para o controle dos recursos consumidos nos procedimentos realizados, nao e utilizado o sistema de codigo de barras, enquanto para o registro dos materiais medicos utilizados registra-se apenas o nome de cada item no sistema. Dessa forma, observa-se que a gestao de materiais e suprimentos do hospital pode ser classificada como incipiente.

Em relacao as variaveis para avaliacao da estrutura logistica, identificou-se que o estoque do Hospital III e dividido entre alguns setores da organizacao. Estes realizam o controle do estoque especifico da unidade, que e independente dos demais setores. Observa-se que essa divisao dificulta o controle dos produtos e dos materiais, e, portanto, ocorrem problemas decorrentes de transferencia de produtos sem registro entre os estoques. Ressalta-se ainda que a tecnica de controle de estoque denominada Curva ABC nao e utilizada neste hospital.

Para o setor Manutencao do Hospital III, ha separacao entre manutencao predial, realizada pelo setor de Manutencoes Gerais, e manutencao de equipamentos biomedicos, realizada pelo setor de Engenharia Clinica. Essas duas unidades realizam manutencao emergencial, preventiva e preditiva, o que possibilita a classificacao dessa variavel como avancada. Entretanto, em relacao a padronizacao dos materiais medicos cirurgicos, o hospital e classificado como incipiente, pois permite que os medicos utilizem instrumental proprio.

Observa-se que as requisicoes de compra de materiais do hospital sao centralizadas no setor Compras. Para tanto, essa unidade possui um cadastro de 86 fornecedores. Por meio das informacoes disponibilizadas nesse banco de dados, sao cotados no minimo tres precos para a realizacao das compras, com excecao dos produtos alimenticios pereciveis. Neste caso, as compras sao de responsabilidade de outro setor, portanto os procedimentos nao sao os mesmos. Devido a essa divisao de responsabilidades, a variavel cadastro de fornecedores para o Hospital III pode ser classificada como em desenvolvimento.

Em relacao a estrutura de tecnologia da informacao, observa-se que o sistema de informacoes utilizado pelo hospital nao contem ferramentas que possibilitam o calculo de indicadores especificos. Dessa forma, a variavel avaliacao de metas para os servicos assistenciais, administrativos e logisticos pode ser classificada como incipiente. Observa-se ainda que o Hospital III nao utiliza um sistema integrado as diversas unidades da organizacao. Devido a esse fato, ha casos em que o mesmo paciente apresenta um cadastro no sistema utilizado pelo setor Recepcao e outro cadastro no sistema do setor Faturamento. Portanto, pode-se caracterizar o sistema de registro eletronico na admissao de pacientes como incipiente.

Por fim, cumpre salientar que o sistema de informacoes utilizado no Hospital III possibilita o registro eletronico dos medicamentos e dos materiais das farmacias. Entretanto, esse registro e realizado apenas pelo nome do produto. Alem disso, em relacao ao estoque da Farmacia, o sistema utilizado possibilita que apenas os setores Diretoria, Almoxarifado e Farmacia Central visualizem todos os itens em estoque. Ha unidades que nao possuem informacoes integradas sobre a disponibilidade de todos os produtos, o que caracteriza o sistema de registro eletronico da Farmacia como em desenvolvimento.

7. CONCLUSOES

Um hospital e uma organizacao que presta servicos especializados e que apresenta funcoes diferenciadas, caracterizando-se, portanto, como uma organizacao bastante complexa. Ademais, em razao do desenvolvimento de acoes que oferecam servicos de qualidade para a populacao, os gestores dessas organizacoes necessitam de ferramentas gerenciais que possibilitem a avaliacao dessas acoes. Por meio dessas ferramentas as organizacoes devem analisar tambem o desempenho da gestao dos recursos utilizados na consecucao das atividades de prestacao de servicos.

Conforme apresentado no estudo de Lima et al. (2004), quando se relaciona o nivel de complexidade assistencial com o numero de leitos e o porte financeiro das organizacoes, observa-se que a quase totalidade dos hospitais filantropicos brasileiros de baixa e media complexidade (no que se refere aos servicos prestados) apresenta um desenvolvimento gerencial incipiente. Dessa forma, parece que alguns aspectos, tais como controle e eficiencia na gestao, sistemas de informacoes, acompanhamento e avaliacao do desempenho, entre outros, que compreendem a gestao contabil-financeira, nao sao observados pelas organizacoes hospitalares brasileiras de forma geral. Especificamente sobre o controle da gestao, ha evidencias de que essas organizacoes necessitam de ferramentas que disponibilizem, no minimo, sistemas e modelos de monitoramento e de avaliacao dos resultados, informacoes sobre o custeamento e a precificacao dos servicos prestados, e informacoes gerenciais que subsidiem o processo de tomada de decisao.

Desse modo, sistemas de controle de gestao e de avaliacao de desempenho parecem ser ferramentas adequadas para auxiliar as organizacoes hospitalares. Este trabalho buscou avaliar, por meio de estudos de casos, variaveis referentes as dimensoes estrutura economico-financeira, estrutura logistica e estrutura de tecnologia de informacao de organizacoes hospitalares. Conforme apresentado na analise dos resultados, os tres hospitais apresentam pelo menos uma variavel avaliada como incipiente em pelo menos uma das tres dimensoes consideradas. Assim, de maneira geral, a gestao dos hospitais pesquisados pode ser avaliada como incipiente.

Analisando-se os indicadores financeiros e de desempenho de gestao dos hospitais estudados, observase que o Hospital II, especificamente, apresenta o maior numero de variaveis de estrutura economico-financeira avaliadas como incipientes. O Hospital III, por sua vez, apresenta a maioria das variaveis avaliadas para a estrutura economico-financeira classificadas como avancadas. Nessa organizacao, entretanto, ha algumas variaveis relevantes para a analise da gestao que foram classificadas como incipientes. Alem disso, nao foi possivel observar se no Hospital II realiza-se o controle periodico dos itens patrimoniais. Diferentemente, o Hospital I apresenta, em geral, nivel satisfatorio de desempenho de sua gestao organizacional. A maioria das variaveis de estrutura economico-financeira avaliadas para esse hospital foi classificada como avancada, enquanto apenas as variaveis relacionadas ao controle orcamentario foram classificadas como em desenvolvimento.

Dessa forma, por meio dos estudos de caso realizados, observa-se que a avaliacao da gestao hospitalar revela-se uma exigencia para as organizacoes hospitalares brasileiras. Verifica-se que o conhecimento e o controle dos procedimentos realizados sao necessarios a continuidade e ao desenvolvimento dessas organizacoes. Analisar o custo dos processos necessarios a prestacao de servicos medico-hospitalares de qualidade, ou seja, controlar o sistema de gestao hospitalar, e essencial a competitividade de qualquer organizacao hospitalar (CARTER; MASSA; POWER, 1997).

A adocao de ferramentas adequadas de gestao e de avaliacao de desempenho pode representar, para os hospitais privados, filantropicos e universitarios, uma significativa racionalizacao nos processos de prestacao de servicos, com economia de recursos ja reconhecidamente escassos. Para os hospitais privados, em particular, pode proporcionar um melhor resultado financeiro, traduzido no aumento da capacidade de investimento de capital e em qualificacao (qualidade) do atendimento aos pacientes.

A certificacao da avaliacao hospitalar pelo processo de Acreditacao aponta para uma melhoria da assistencia aos pacientes, bem como estabelece niveis crescentes de qualidade. Alem disso, como processo complementar, ressalta-se que, por meio do Pro-Hosp, sao monitorados indicadores de desempenho da gestao das organizacoes hospitalares. Entretanto, nao foi possivel observar no estudo de caso do Hospital II, que e uma organizacao participante do Pro-Hosp, se os indicadores definidos nesse Programa de assistencia a organizacoes hospitalares estao sendo analisados e acompanhados de forma efetiva. Dessa forma, destaca-se como limitacao deste estudo a dificuldade de verificar se houve melhorias decorrentes dos auxilios oferecidos pelo Programa.

Nesse sentido, como sugestao para pesquisas futuras, ressalta-se a possibilidade de realizacao de estudos sobre o desempenho da gestao de organizacoes hospitalares vinculadas ao Pro-Hosp e que pretendam ser certificadas pelo processo de Acreditacao. Um estudo comparativo de organizacoes participantes desse Programa e que estao sendo avaliadas para a Acreditacao pode disponibilizar informacoes mais acuradas sobre o processo de gestao de hospitais brasileiros. Destaca-se ainda que um dos fatores limitantes do presente estudo refere-se a coleta de dados e de informacoes especificas para responder as variaveis avaliadas.

Recebido em: 19/5/2009

Aprovado em: 3/7/2009

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Antonio Artur de Souza

Graduacao em Ciencias Contabeis e Mestrado em Engenharia de Producao pela Universidade Federal de Santa Catarina Doutorado (Ph.D.) em Management Science pela University of Lancaster/UK Professor Adjunto III da Universidade Federal de Minas Gerais E-mail: artur@face.ufmg.br

Mariana Guerra

Mestranda em Ciencias Contabeis na Universidade Federal de Minas Gerais Integrante do Nucleo de Estudos Gerenciais e Contabeis (NEGEC)

E-mail: mariguerra@face.ufmg.br

Cynthia oliveira Lara

Graduacao em Ciencias Atuariais pela Universidade Federal de Minas Gerais Graduanda em Ciencias Contabeis na Universidade Federal de Minas Gerais Integrante do Nucleo de Estudos Gerenciais e Contabeis (NEGEC)

E-mail: cynthiaolara@yahoo.com.br

Pedro Lucio Rodrigues Gomide

Graduando em Ciencias Contabeis na Universidade Federal de Minas Gerais Graduando em Administracao Publica na Fundacao Joao Pinheiro Integrante do Nucleo de Estudos Gerenciais e Contabeis (NEGEC)

E-mail: pedrolgomide@hotmail.com

Carolina Moreira Pereira

Graduanda em Ciencias Contabeis na Universidade Federal de Minas Gerais Integrante do Nucleo de Estudos Gerenciais e Contabeis (NEGEC)

E-mail: karolmope@yahoo.com.br

Deyse Aguilar Freitas

Graduanda em Ciencias Contabeis na Universidade Federal de Minas Gerais Integrante do Nucleo de Estudos Gerenciais e Contabeis (NEGEC)

E-mail: deaguilarf@yahoo.com.br

Quadro 1: Dimensoes e variaveis utilizadas no estudo de caso

Dimensoes Variaveis

Estrutura economico- Sistema de apropriacao de custos implantado
 financeira Gestao de materiais e de suprimentos
 Balanco patrimonial fechado
 Balancete apresentado em ate 60 dias, apos
 encerramento do periodo
 Balancete periodico dos itens patrimoniais
 Plano de contas proprio
 Despesa por paciente ou por procedimento
 Orcamento anual
 Avaliacao da realizacao do orcamento

Estrutura logistica Cadastro de fornecedores
 Controle de estoque por meio da tecnica
 Curva ABC
 Material medico-cirurgico padronizado
 Manutencao (separacao de area predial,
 de equipamento, etc.)

Estrutura de Registro eletronico na admissao de pacientes
tecnologia de Registro eletronico para o controle dos
informacoes materiais do setor Farmacia
 Metas e indicadores especificos para os
 servicos assistenciais, administrativos e
 logisticos (sistemas integrados ou
 isolados)

Fonte: Baseado em MINAS GERAIS, 2007 e em LIMA et al., 2004.