出版社：Escola Nacional de Saúde Pública,Fundação Oswaldo Cruz
摘要：Resumo: O acidente com a plataforma P-36 na Bacia de Campos, Rio de Janeiro, Brasil, se configura como um dos grandes desastres internacionais da indústria do petróleo. Nosso objetivo na reflexão aqui empreendida é: (a) verificar, com base em um caso específico, a questão do papel que exerce a dimensão humana na confiabilidade de sistemas de elevada complexidade - com foco na gestão de situações incidentais e acidentais -, capazes de acarretar acidentes de grande magnitude. E, ao nos debruçarmos sobre tal intento, somos remetidos à necessidade de (b) dar visibilidade à interveniência de alguns dos fatores organizacionais como elementos que podem contribuir para agravar o grau de risco da atividade em plataformas offshore, conduzindo a análise para além das chamadas causas imediatas. No que tange aos métodos de investigação, tomamos por base, principalmente, a pesquisa documental (com destaque para os relatórios da Petrobras, ANP/DPC e CREA-RJ) e as interlocuções que mantivemos com três profissionais que atuaram na P-36. Os resultados indicam que a gestão das situações incidentais e acidentais, na qual se circunscrevem as tomadas de decisão em contextos emergenciais, deve se valer da contribuição que os trabalhadores podem agregar no sentido de apontar e discutir com os gestores certas lacunas do processo, por intermédio do compartilhamento e da flexibilização de decisões e da análise coletiva das situações de risco. Indicam também que determinados fatores organizacionais contribuíram para a ocorrência do sinistro, corroborando estudos nacionais e internacionais acerca de grandes acidentes, que apontam para a necessidade de mudança no enfoque adotado pela gerência das empresas do setor petrolífero.↓Resumen: El accidente con la plataforma P-36 en la Cuenca de Campos, Rio de Janeiro, Brasil, se configura como uno de los grandes desastres internacionales de la industria del petróleo. Nuestro objetivo en la reflexión aquí expuesta es: (a) verificar, en base a un caso específico, la cuestión del papel que ejerce la dimensión humana en la confiabilidad de los sistemas de elevada complejidad -centrándose en la gestión de situaciones incidentales y accidentales-, capaces de acarrear accidentes de gran magnitud. Y, al abordar esta cuestión, nos remiten a la necesidad de (b) dar visibilidad a la intervención de algunos de los factores organizativos, como elementos que pueden contribuir a agravar el grado de riesgo de la actividad en plataformas offshore, conduciendo el análisis más allá de las denominadas causas inmediatas. En lo que se refiere a los métodos de investigación, tomamos como base, principalmente, la investigación documental (destacando los informes de Petrobras, ANP/DPC y CREA-RJ) y las interlocuciones que mantuvimos con tres profesionales que actuaron en la P-36. Los resultados indican que la gestión de las situaciones incidentales y accidentales, en la que se circunscriben las tomas de decisión en contextos de emergencias, debe valerse de la contribución que los trabajadores pueden añadir, en lo referente a apuntar y discutir con los gestores ciertas lagunas del proceso, mediante el reparto y la flexibilización de decisiones y el análisis colectivo de las situaciones de riesgo. Indican también que determinados factores organizativos contribuyeron a la ocurrencia del siniestro, corroborando estudios nacionales e internacionales acerca de grandes accidentes, que señalan la necesidad de cambios en el enfoque adoptado por la gerencia de las empresas del sector petrolífero.
其他摘要：Abstract: The accident with the P-36 oil rig in the Campos Basin in Rio de Janeiro State, Brazil, was one of the petroleum industry’s worst international disasters. Based on this specific case, the article aims to (a) verify the role of the human dimension in the reliability of highly complex systems, with a focus on the management of incidental and accidental situations with the potential to lead to large-scale accidents. The analysis should help (b) shed light on some of the organizational factors that can increase the risk level in offshore activities, beyond the so-called immediate causes. The methodology involves mainly document research (especially the reports produced by Petrobras, ANP/DPC, and CREA-RJ) and interviews with three professionals that worked on the P-36 rig. The results indicate that the management of incidental and accidental situations in which emergency decisions are made should take advantage of contribution by the workforce, who can identify gaps in the process and discuss them with managers. This involves shared and more flexible decisions and collective analysis of risk situations. The findings also suggest that certain organizational factors contributed to the accident, corroborating domestic and international studies of major accidents and pointing to the need for a shift in the focus adopted by oil companies’ management.
关键词：Acidentes de Trabalho;Prevenção de Acidentes;Gestão de Riscos;Indústria de Petróleo e Gás;Saúde do Trabalhador;Accidentes de Trabajo;Prevención de Accidentes;Gestión de Riesgos;Industria del Petróleo y Gas;Salud Laboral
其他关键词：Occupational Accidents;Accident Prevention;Risk Management;Oil and Gas Industry;Occupational Health
