摘要：The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) tarafından “sağlık hizmeti sunan bir profesyonelin uygunsuz ve etik olmayan bir davranışı sonucunda veya mesleki uygulamalarda yetersiz ve özensiz davranması sonucunda hastanın zarar görmesi” şeklinde tanımlanan “tıbbi malpraktis”, uygulamada kullanımı ile “tıbbi uygulama hatası” kavramı ve bu yönde yapılan değerlendirmeler çoğunlukla hekim ya da sağlık çalışanının uygulamasına yönelik bir değerlendirme olup, değerlendirmenin içeriği sistem analizini kapsamamaktadır. Bu olgu sunumunda sistem hatası nedeni ile ölümle sonuçlanmış bir olgunun adli tıbbi değerlendirmesinde sistem hatası değerlendirmesinin yapılmasının gerekliliğine Adli Tıp uzmanlarının dikkatinin çekilmesi amaçlanmıştır. Canlı donörden renal transplant yapılan 20 yaşındaki erkek olgu akut akselere rejeksiyon sonucunda greft nefrektomi ameliyatı geçirmiştir. Postoperatif süreçte kardiyak yüklenme bulguları olan olgu hastanede diyaliz ünitesinin açık olmaması nedeni ile özel bir merkeze acil diyaliz için gönderildiği sırada arrest olmuştur. Nakil ambulansında işler durumda oksijen kaynağı olmadığı için aktif havalandırılamayan olgu yoğun bakımda tedavi altında iken vefat etmiştir. Yapılan değerlendirmede ölümde sistem hatası olması nedeni ile idarenin kusurlu olduğu kanaatine varılmıştır. Tıbbi uygulama hataları konusunda kendisinden görüş istenen bilirkişilerin sistem hatalarını göz önünde bulundurması ve tıbbi uygulama hatalarını sadece sağlık çalışanı açısından değerlendirmek yerine sistem hatalarını da kapsayacak bir değerlendirme yapmaları esastır.
其他摘要：Medical malpractice, which is defined as “patients’ harm resulting from healthcare professionals’ improper and unethical attitude or insufficient and sloppy practice”, is strictly limited to healthcare professionals’ errors in practice. However, it should include system error analysis. In this article, a missed case of system error resulted in death is presented to remind the concept to Forensic Medicine experts and review the literature. A 20-year-old male who underwent renal transplantation from a live donor, underwent graft nephrectomy due to acute accelerated rejection. The patient with cardiac overload findings in the postoperative period, collapsed while the patient was being sent to a special center for urgent dialysis due to lack of functional dialysis unit. In the transfer ambulance, there was no oxygen source and the patient was unable to actively ventilate. The patient died while under intensive care. In our evaluation, system error has been detected and the administration was held responsible. The experts who are asked about the medical malpractice have to take the basic concept of "medical error" as a basis for considering the mistakes of medical applications not only from the point of view of health professionals.
