摘要：ANİ BEBEK ÖLÜMÜNE PATOLOJİ AÇISINDAN YAKLAŞIM - ANLAŞMA VEYA KARARSIZLIK? The Pathological Approach to Sudden Infant Death - Consensus or Confusion? RW Byard, LE Becker, PJ Berry, PE Campbell, K Fitzge- rald, JMN Hiltorı, HF Krous, TO Rogrıum AmJ Forensic Med Pathol 1996;17(2):103-5. Ani bebek ölümü sendromu (ABÖS) ile ilgili temel sorun, otopsiyi yapan hekim tarafından diğer ani bebek ölüm nedenlerini araştırma ve dışlama işlemlerine gösterilen özenin derecesine bağlı bir eleyici tanı olmasıdır. Ama dikkatli bif otopsi yapıldıktan sonra bile, sadece patolojik zemine dayanarak kasıtlı ya da kaza sonucu oluşan asfiksiyi ani bebek sendromundan ayırmak mümkün olmayabilir. Ayrıca, ülkelerin kendi içinde veya ülkeler arasında protokoller farklıdır. Yatağında ölü bulunan ve ABÖS olarak tanımlanan her bebeğe otopsi yapılmamaktadır. Bu çerçevede ABÖS tanısı konamadığı ve ölüm nedeninin saptanmadan kaldığı vurgulanmalıdır. Olası etyolojik mekanizmaların (ki bunlar kompleks, birden fazladır ve birbirleri ile ilgili değildir) anlaşılma eksikliği nedeni ile ilgili diğer güçlükler de ortaya çıkmaktadır. Makroskopik inceleme ve cesedin disseksiyonundan sonra histolojik muayene, araştırma ve saklama için dokuların alıkonulması da dava ile ilgili bir sorun olabilir. İkinci ABÖS global strateji toplantısında (Stavan- gerda yapılmıştır) aşağıdaki asgari standardlar savunulmuştur. Toplum ve ailenin yararına, tüm beklenmeyen bebek ölümleri tam olarak incelenmelidir. Ölüm nedeni ve şeklinin saptanması için aşağıdakilerin yapılması gereklidir. 1. Olay yeri ve çevresinin değerlendirilmesi eğitimli ve işin uzmanı kişiler tarafından yürütülmelidir. 2. Bebeğin veya çocuğun ve ailenin öyküsünü de içeren anamnez gözden geçirilmelidir. 3. Ayrıntılı otopsi ve uygun yardımcı çalışmalar yapılmalıdır. 4. Olgu baştan başa gözden geçirilmelidir. Bu noktalar tüm patologlar tarafından onaylanmıştır. Aynı toplantıda, ABÖS’un 1969’daki “öyküsünde beklenmeyen ve yapılan postmortem muayenesinde uygun ölüm nedeni gösterilemeyen bir bebeğin veya genç çocuğun ani ölümü” şeklindeki tanımı onaylanmıştır. Ek olarak, uyuma pozisyonu ile ilgili aşağıdaki durum tanımlanmıştır. “Yüzüstü pozisyonda uyuma ABÖS’u arttırmaktadır”. Aksine bir kanıt bulunamadığında, bu ölümler ABÖS olarak tanımlanmalıdır. Pozisyonel asfiksi tanımı yapmak spekülatiftir ve bu koşullarda kullanılmamalıdır. Bu koşullar üçüncü (Australia) ABÖS global strateji toplantısında da (Mayıs 1995) patoloji delegeleri tarafından desteklenmiş ve olguyu daha ayrıntılı incelemek ve ailesine yardım edebilmek için postmortem muayenede alınan örneklerin saklanmasını de içeren ayrıntılı bir otopsi ve uygun yardımcı çalışmalar yapılması tavsiye edilmiştir. Global strateji toplantısında buna ek olarak, yasaların halen bulunmadığı yerlerde bu tavsiyeleri kolaylaştırmak amacıyla yasaların oluşturulması için etkin uğraş gerektiği de belirtilmiştir. YAYGIN AKSONAL HASAR: BİR SALDIRI OLGUSUNDA MEKANİZMA Diffuse Axonal Injury: Its Mechanism in an Assault Case T Imajo AmJ Forensic Med Pathol 1996;17(4):324-6. Yaygın aksonal hasar, aksonların tamir edilemeyen kopması nedeniyle oluşmaktadır. Bu çalışmada; görgü tanığı bulunan bir saldırıda oluşan yaygın aksonal hasar anlatılmaktadır. Saldırı yerde yatan mağdura çok sayıda tekme atılması şeklinde olmuştur. Tekmelerin hareket yönü vücut uzun eksenine diktir. Böylelikle, her bir vuruşta mağdurun başı nisbeten serbest olarak hareket etmiş ve bir yandan diğer yana -hatta dönerek- şiddetli bir şekilde sarsılmış, hızlanma/yavaşlama ile sonuçlanmıştır. Makroskopik olarak beyinde herhangi bir patolojik değişim olmamasına rağmen corpus callosum'da mikroskopik litik lezyonlar mevcuttu. Bu değişim yaygın aksonal hasarın (Adams sınıflaması) ikinci evresi ile uyumlu idi. Adams ve arkadaşları yaygın aksonal hasarın karakteristik özelliklerini bir üçleme olarak tanımlamışlardır: Aksonların mikroskopik şişm'esi (retraksiyon balonları), cotpus callosum’da ve aynı zamanda rostral beyin sapının dorsolateral kadranlarında makros- kopik olarak görülebilen sınırlı lezyonlar. Adams ve arkadaşları yaygın aksonal hasarı üç evrede tanımlamışlardır. Evre l.de beyin küresi beyaz maddede, cor- pus callosum, beyin sapı ve daha az sıklıkta beyincikte aksonal hasarın histolojik delili, Evre 2.de Evre 1.e ek olarak sınırlı corpus callosum lezyonu, Evre 3-de ise Evre 2.ye ek olarak rostral beyin sapının dorsolateral kadranı veya kadranlarında sınırlı lezyon tanımlanmaktadır. KİMLİĞİ BELİRSİZ YANIK İNSAN KALINTILARININ ORAL OTOPSİSİ: Yeni bir teknik Oral Autopsy of Unidentified Burned Human Remains: A New Procedure J Fere ira, A Ortega, A Avilla, A Espina, R Leendertz, F Barrios Am J Forensic Med Pathol 1997;18(3):306-11. Adli diş hekimliği, adli tıbbi araştırma ve kimliklendirme işlemlerinde önemli rol oynamaktadır. Oral muayene ölüm sonrası değişiklikler nedeniyle, özellikle kömürleşmiş cesetlerde zor olabilir. Bu yazıda yeni bir oral otopsi tekniği sunulmaktadır. Bu otopsi tekniği, ağız içi boşluğuna girmek amacıyla, kimliği belirsiz yanık insan kalıntılarında uygulanmak için tasarlanmıştır. Eğer ölüm öncesi diş kayıtları yok veya bulunması mümkün değilse, bu teknik tutucu aile üyelerinin ya da diğer kişilerin görerek tanımasına izin verebilecek şekilde cesedin yüz görünümünü korumaktadır. Aynı zamanda, bu teknik otopsiyi yapan uzmanların da uygun koşullarda çalışmalarına izin vermekte ve kitle felaketleri gibi zor çalışma koşullarında kullanılabilmektedir. Bu otopsi işleminin tanımı a. Kalıntıların kimliklendirmeye uygun fotoğrafları (yüzün önden ve yandan görünümleri) b. Kesiler. 1. Üst taraf kesisi: Bir kulak tragusundan diğerine nasal çentiği içine alacak şekilde. 2. Alt taraf kesisi. Alt çene kemiğinin çene ucu çıkıntısından (pıotuberentia mentalis)'başlar. Her iki yanda alveoler çıkıntılar boyunca kemik alt kenarına parelel arkaya doğru devam edip alt çene kolunu (ramus mandíbula) geçince sonlanır. 3- Yan kesiler: Alt çene kolunu geçip sonlanan alt kesi uçları ile kulak tragusları hizasındaki üst kesi uçları her iki yanda da birleştirilirler. c. Dudak ve yanak dokuları dikkatlice çıkartılır. Bu işlem alev ve ısının yapmış olduğu değişiklikler nedeni ile zor olacaktır. d. M.pterygoideus medialis, alt çene eklem çıkıntısı (processus condylaris) ve temporomandibular eklemin kapsül bağlarının kesilmesi. e. Alt ve üst diş kemerinin incelenmesine ve olgunun fotoğraflarının çekilmesine izin verecek şekilde alt çene kemiğini çekerek ağız içi boşluğun açılması. f. Ağız içinde bulunan protezlerin, çıkabilen oı- todontik/ortopedik aletlerin ve herhangi bir yabancı cismin çıkarılması. g. Ağzın diyagramda gösterilmesi. h. Şekil anomalileri, diş pozisyonu ve boyutlarının tanımlanması. i. Oklüzyon tipinin diyagramda gösterilmesi. j. Gerekli ise, üst ve alt çene kemiklerinin in situ oklüzyal radyografilerinin çekilmesi. k. Alt çene kemiğinin orijinal pozisyonuna konularak ağzın kapatılması. 1. Cesedin yüz görünümünü koruyacak şekilde önceden çıkartılan yumuşak dokuların yerine konması. m. Protez, ortopedik ve ortodontik aletlerin tanımlanması . Diğer özellikleri yanında bu aletlerin üretiminde kullanılmış materyal ve plan tipi göz önünde bulundurulmalıdır. n. Toplanan bilgi aileden ve ölenin diş hekiminden alınan veriler ile karşılaştırılmalıdır. İKİ GENÇ KARDEŞİN KLİNİK ve TOKSİKOLOJİK BİLGİLERİ ve BİRKAÇ DEFA HASTANEYE BAŞVURUP ÖLEN BİR KARDEŞİN OTOPSİ BULGULARI “MUNCHAUSEN SYNDROME BY PROXY”’İ DÜŞÜNDÜREN DELİLLER Clinical and Toxicological Findings in Two Young Siblings and autopsy Findings in One Sibling with Multiple Hospital Admissions Resulting in Death Evidence Suggesting Munchausen Syndrome by Proxy JL Valentine, S Schexnayder, JG Jones, WQ Stumer Am J Forensic Med Pathol 1997;18(3):276-81. 15 aylık kız çocuğu birkaç defa acil servise getirilmiş ve ilk müracaatında ebeveynin verdiği öykü boğaza yabancı cisim kaçması, ani solunum durması ve nöbetti. Kız çocuğu ilk olarak konvulsiyon hareketleri ile birlikte birkaç bayılma episodunu takiben hastaneye getirilmiş ve atipik nöbet hastalığı teşhisi ile mephobarbital verilerek taburcu edilmiştir. Taburcu edildikten bir gün sonra, acil servise tekrar getirilen kız çocuğunun solunum ve dolaşımı durmuştu. Uzun süreli resüsite edilmiştir. İki gün sonra kız çocuğuna beyin ölümü tanısı konmuştur. Ölüm öncesi ve sonrası yapılan toksikolojik analiz sonucunda ölüm nedenini açıklamayan birkaç kaydedeğer olmayan bulgu saptanmıştır. Nöropatolojiyi de içeren otopsi bulguları herhangi bir önemli hastalık tanımlamamıştır. Yaklaşık olarak üç ay sonra, ölen kız çocuğunun dört aylık kız kardeşi ani solunum durması ve nöbet şeklinde benzer öykü ile acil servise getirilmiştir. Hastaneye müracaatından iki gün sonra içinde çok sayıda küçük tanelerin bulunduğu dışkı örneği alınmıştır. Bu örneğin gaz kromotografisi-kütle spektrofotometri ile yapılan analizinde içinde lorazepam ve temazepam bulunduğu saptanmıştır. Bu bebekte ani solunum durması episodları üstüne belirtilen benzodiazepamların rolü bilinmemektedir. Ama bebekte bu tip küçük parçaların bulunması ebeveynin huzursuz ve sinirli davranmalarına neden olmuştur. Bu davranışlar da şüpheli Munchausen Syndrome by Proxy tanısı konmasına neden olmuştur. Ebeveynden yaşayan asemptomatik iyileşen kız kardeşin alınması için adli makamları ikna eden bu çalışmalar sonuçlandığında teşhis kuvvetlenmiştir. AİLE İÇİ ŞİDDET: ADLİ HEKİMLERİN ROLÜ VAR MI? Domestic violence: Do forensic physicians have a role? MM Stark, DJ Jones, J Howitt J Clinical Forensic Med 1997;4:59-63. Güney Londra’da altı ayı aşkın bir sürede aile içi şiddete uğrayan olgularda adli hekimin rolü incelenmiştir. Çalışmanın amacı aile içi şiddetin karakteristik özelliklerini belirlemek, kişilerin öncelikli olarak koruyucu hekimlik birimleri veya diğer benzer organizasyonlarla bağlantılarını sağlamanın ve adli hekim ile kişinin rutin takibini yapan pratisyen hekim arasında doğrudan iletişim kurmanın önemini vurgulamaktır. Çalışmanın sonuç kısmında adli hekimin kişinin iznini alarak kurban ve saldırgandaki (her nekadar pek çoğunda minör yaralanmalar olsa da) yaralanmaları belgelemesinin vazgeçilmez rolü, tıbbi tedavide gerekli bilgileri vererek ve koruyucu hekimlik görevini de üstlenerek destek üniteler konusunda gerekli yönlendirmeyi sağlamadaki önemi belirtilmiştir. İŞKENCE MAĞDURLARINDA KRONİK AĞRI Chronic Pain in Torture Survivors AB Thomsen, JB Madsen, KS Nielsen, EJ Eriksen Torture 1997;7(4):118-21. İşkence, yaşamı pek çok farklı şekilde zorlayan ağır sekeller ile ilişkili olabilir. Ağrı işkence kurbanlarında çoğunlukla işkenceden pek çok yıl sonra etkinlik kazanan ve sıkça görülen bir şikayettir. Seçilmiş işkence kurbanlarından oluşan bir grupta titiz bir ağrı analizi hastalarda çeşitli lokalizasyonlarda ağrı şikayetleri olduğunu göstermiştir. Ağrı nosiseptif, vis- eral veya nöropatik olarak tanımlanmıştır. Çalışmadaki bütün hastalar işkence kurbanlarında görülene çok benzer teşhis edilemeyen nöropatik ağrılardan yakınmaktadır. Bu ağrılar ile fiziksel şiddetin dört tipinde ortak olarak saptanan spesifik nöropatik ağrı sendromu arasında bağlantı kurmak mümkün olmuştur. Genel olarak kronik ağrı hastalarına uygulanan multidisipliner tedavi ilkelerinde olduğu gibi nöropatik ağrıyı ve zedelenmiş sinirlerin patofiz- yolojisini de anlayabilmek işkence kurbanlarının klinik analizine bağlıdır. 12 YAŞINDAKİ BİR KIZ ÇOCUĞUNUN OTOİMMUN ADDİSON HASTALIĞINA BAĞLI ANİ ÖLÜMÜ Sudden Death due to auto-immune Addison’s disease in a 12-year-old girl AM Al Sabri, N Smitb, A Busuttil Int J Legal Med 1997;110:278-80. Adrenokortikal yetmezlik şikayeti olan 12 yaşındaki bir kız çocuğunda gastroenterite benzer semptomlar ile serebral ödem ve ölümle sonlanan ciddi elektrolit ve asit/baz bozukluğu şikayetleri ortaya çıkmıştır. Otopside canlı hücrelerde eozinofili ve genişleme ile adrenal kortekste tükenme bulguları saptandı. Ante mortem kanda antiadıenal otoantibodilerin bulunduğu ve düşük aldosteron seviyesi ile yüksek ACTH ve kortikal seviyeleri tespit edilmiştir.
其他摘要：ANİ BEBEK ÖLÜMÜNE PATOLOJİ AÇISINDAN YAKLAŞIM - ANLAŞMA VEYA KARARSIZLIK? The Pathological Approach to Sudden Infant Death - Consensus or Confusion? RW Byard, LE Becker, PJ Berry, PE Campbell, K Fitzge- rald, JMN Hiltorı, HF Krous, TO Rogrıum AmJ Forensic Med Pathol 1996;17(2):103-5. Ani bebek ölümü sendromu (ABÖS) ile ilgili temel sorun, otopsiyi yapan hekim tarafından diğer ani bebek ölüm nedenlerini araştırma ve dışlama işlemlerine gösterilen özenin derecesine bağlı bir eleyici tanı olmasıdır. Ama dikkatli bif otopsi yapıldıktan sonra bile, sadece patolojik zemine dayanarak kasıtlı ya da kaza sonucu oluşan asfiksiyi ani bebek sendromundan ayırmak mümkün olmayabilir. Ayrıca, ülkelerin kendi içinde veya ülkeler arasında protokoller farklıdır. Yatağında ölü bulunan ve ABÖS olarak tanımlanan her bebeğe otopsi yapılmamaktadır. Bu çerçevede ABÖS tanısı konamadığı ve ölüm nedeninin saptanmadan kaldığı vurgulanmalıdır. Olası etyolojik mekanizmaların (ki bunlar kompleks, birden fazladır ve birbirleri ile ilgili değildir) anlaşılma eksikliği nedeni ile ilgili diğer güçlükler de ortaya çıkmaktadır. Makroskopik inceleme ve cesedin disseksiyonundan sonra histolojik muayene, araştırma ve saklama için dokuların alıkonulması da dava ile ilgili bir sorun olabilir. İkinci ABÖS global strateji toplantısında (Stavan- gerda yapılmıştır) aşağıdaki asgari standardlar savunulmuştur. Toplum ve ailenin yararına, tüm beklenmeyen bebek ölümleri tam olarak incelenmelidir. Ölüm nedeni ve şeklinin saptanması için aşağıdakilerin yapılması gereklidir. 1. Olay yeri ve çevresinin değerlendirilmesi eğitimli ve işin uzmanı kişiler tarafından yürütülmelidir. 2. Bebeğin veya çocuğun ve ailenin öyküsünü de içeren anamnez gözden geçirilmelidir. 3. Ayrıntılı otopsi ve uygun yardımcı çalışmalar yapılmalıdır. 4. Olgu baştan başa gözden geçirilmelidir. Bu noktalar tüm patologlar tarafından onaylanmıştır. Aynı toplantıda, ABÖS’un 1969’daki “öyküsünde beklenmeyen ve yapılan postmortem muayenesinde uygun ölüm nedeni gösterilemeyen bir bebeğin veya genç çocuğun ani ölümü” şeklindeki tanımı onaylanmıştır. Ek olarak, uyuma pozisyonu ile ilgili aşağıdaki durum tanımlanmıştır. “Yüzüstü pozisyonda uyuma ABÖS’u arttırmaktadır”. Aksine bir kanıt bulunamadığında, bu ölümler ABÖS olarak tanımlanmalıdır. Pozisyonel asfiksi tanımı yapmak spekülatiftir ve bu koşullarda kullanılmamalıdır. Bu koşullar üçüncü (Australia) ABÖS global strateji toplantısında da (Mayıs 1995) patoloji delegeleri tarafından desteklenmiş ve olguyu daha ayrıntılı incelemek ve ailesine yardım edebilmek için postmortem muayenede alınan örneklerin saklanmasını de içeren ayrıntılı bir otopsi ve uygun yardımcı çalışmalar yapılması tavsiye edilmiştir. Global strateji toplantısında buna ek olarak, yasaların halen bulunmadığı yerlerde bu tavsiyeleri kolaylaştırmak amacıyla yasaların oluşturulması için etkin uğraş gerektiği de belirtilmiştir. YAYGIN AKSONAL HASAR: BİR SALDIRI OLGUSUNDA MEKANİZMA Diffuse Axonal Injury: Its Mechanism in an Assault Case T Imajo AmJ Forensic Med Pathol 1996;17(4):324-6. Yaygın aksonal hasar, aksonların tamir edilemeyen kopması nedeniyle oluşmaktadır. Bu çalışmada; görgü tanığı bulunan bir saldırıda oluşan yaygın aksonal hasar anlatılmaktadır. Saldırı yerde yatan mağdura çok sayıda tekme atılması şeklinde olmuştur. Tekmelerin hareket yönü vücut uzun eksenine diktir. Böylelikle, her bir vuruşta mağdurun başı nisbeten serbest olarak hareket etmiş ve bir yandan diğer yana -hatta dönerek- şiddetli bir şekilde sarsılmış, hızlanma/yavaşlama ile sonuçlanmıştır. Makroskopik olarak beyinde herhangi bir patolojik değişim olmamasına rağmen corpus callosum'da mikroskopik litik lezyonlar mevcuttu. Bu değişim yaygın aksonal hasarın (Adams sınıflaması) ikinci evresi ile uyumlu idi. Adams ve arkadaşları yaygın aksonal hasarın karakteristik özelliklerini bir üçleme olarak tanımlamışlardır: Aksonların mikroskopik şişm'esi (retraksiyon balonları), cotpus callosum’da ve aynı zamanda rostral beyin sapının dorsolateral kadranlarında makros- kopik olarak görülebilen sınırlı lezyonlar. Adams ve arkadaşları yaygın aksonal hasarı üç evrede tanımlamışlardır. Evre l.de beyin küresi beyaz maddede, cor- pus callosum, beyin sapı ve daha az sıklıkta beyincikte aksonal hasarın histolojik delili, Evre 2.de Evre 1.e ek olarak sınırlı corpus callosum lezyonu, Evre 3-de ise Evre 2.ye ek olarak rostral beyin sapının dorsolateral kadranı veya kadranlarında sınırlı lezyon tanımlanmaktadır. KİMLİĞİ BELİRSİZ YANIK İNSAN KALINTILARININ ORAL OTOPSİSİ: Yeni bir teknik Oral Autopsy of Unidentified Burned Human Remains: A New Procedure J Fere ira, A Ortega, A Avilla, A Espina, R Leendertz, F Barrios Am J Forensic Med Pathol 1997;18(3):306-11. Adli diş hekimliği, adli tıbbi araştırma ve kimliklendirme işlemlerinde önemli rol oynamaktadır. Oral muayene ölüm sonrası değişiklikler nedeniyle, özellikle kömürleşmiş cesetlerde zor olabilir. Bu yazıda yeni bir oral otopsi tekniği sunulmaktadır. Bu otopsi tekniği, ağız içi boşluğuna girmek amacıyla, kimliği belirsiz yanık insan kalıntılarında uygulanmak için tasarlanmıştır. Eğer ölüm öncesi diş kayıtları yok veya bulunması mümkün değilse, bu teknik tutucu aile üyelerinin ya da diğer kişilerin görerek tanımasına izin verebilecek şekilde cesedin yüz görünümünü korumaktadır. Aynı zamanda, bu teknik otopsiyi yapan uzmanların da uygun koşullarda çalışmalarına izin vermekte ve kitle felaketleri gibi zor çalışma koşullarında kullanılabilmektedir. Bu otopsi işleminin tanımı a. Kalıntıların kimliklendirmeye uygun fotoğrafları (yüzün önden ve yandan görünümleri) b. Kesiler. 1. Üst taraf kesisi: Bir kulak tragusundan diğerine nasal çentiği içine alacak şekilde. 2. Alt taraf kesisi. Alt çene kemiğinin çene ucu çıkıntısından (pıotuberentia mentalis)'başlar. Her iki yanda alveoler çıkıntılar boyunca kemik alt kenarına parelel arkaya doğru devam edip alt çene kolunu (ramus mandíbula) geçince sonlanır. 3- Yan kesiler: Alt çene kolunu geçip sonlanan alt kesi uçları ile kulak tragusları hizasındaki üst kesi uçları her iki yanda da birleştirilirler. c. Dudak ve yanak dokuları dikkatlice çıkartılır. Bu işlem alev ve ısının yapmış olduğu değişiklikler nedeni ile zor olacaktır. d. M.pterygoideus medialis, alt çene eklem çıkıntısı (processus condylaris) ve temporomandibular eklemin kapsül bağlarının kesilmesi. e. Alt ve üst diş kemerinin incelenmesine ve olgunun fotoğraflarının çekilmesine izin verecek şekilde alt çene kemiğini çekerek ağız içi boşluğun açılması. f. Ağız içinde bulunan protezlerin, çıkabilen oı- todontik/ortopedik aletlerin ve herhangi bir yabancı cismin çıkarılması. g. Ağzın diyagramda gösterilmesi. h. Şekil anomalileri, diş pozisyonu ve boyutlarının tanımlanması. i. Oklüzyon tipinin diyagramda gösterilmesi. j. Gerekli ise, üst ve alt çene kemiklerinin in situ oklüzyal radyografilerinin çekilmesi. k. Alt çene kemiğinin orijinal pozisyonuna konularak ağzın kapatılması. 1. Cesedin yüz görünümünü koruyacak şekilde önceden çıkartılan yumuşak dokuların yerine konması. m. Protez, ortopedik ve ortodontik aletlerin tanımlanması . Diğer özellikleri yanında bu aletlerin üretiminde kullanılmış materyal ve plan tipi göz önünde bulundurulmalıdır. n. Toplanan bilgi aileden ve ölenin diş hekiminden alınan veriler ile karşılaştırılmalıdır. İKİ GENÇ KARDEŞİN KLİNİK ve TOKSİKOLOJİK BİLGİLERİ ve BİRKAÇ DEFA HASTANEYE BAŞVURUP ÖLEN BİR KARDEŞİN OTOPSİ BULGULARI “MUNCHAUSEN SYNDROME BY PROXY”’İ DÜŞÜNDÜREN DELİLLER Clinical and Toxicological Findings in Two Young Siblings and autopsy Findings in One Sibling with Multiple Hospital Admissions Resulting in Death Evidence Suggesting Munchausen Syndrome by Proxy JL Valentine, S Schexnayder, JG Jones, WQ Stumer Am J Forensic Med Pathol 1997;18(3):276-81. 15 aylık kız çocuğu birkaç defa acil servise getirilmiş ve ilk müracaatında ebeveynin verdiği öykü boğaza yabancı cisim kaçması, ani solunum durması ve nöbetti. Kız çocuğu ilk olarak konvulsiyon hareketleri ile birlikte birkaç bayılma episodunu takiben hastaneye getirilmiş ve atipik nöbet hastalığı teşhisi ile mephobarbital verilerek taburcu edilmiştir. Taburcu edildikten bir gün sonra, acil servise tekrar getirilen kız çocuğunun solunum ve dolaşımı durmuştu. Uzun süreli resüsite edilmiştir. İki gün sonra kız çocuğuna beyin ölümü tanısı konmuştur. Ölüm öncesi ve sonrası yapılan toksikolojik analiz sonucunda ölüm nedenini açıklamayan birkaç kaydedeğer olmayan bulgu saptanmıştır. Nöropatolojiyi de içeren otopsi bulguları herhangi bir önemli hastalık tanımlamamıştır. Yaklaşık olarak üç ay sonra, ölen kız çocuğunun dört aylık kız kardeşi ani solunum durması ve nöbet şeklinde benzer öykü ile acil servise getirilmiştir. Hastaneye müracaatından iki gün sonra içinde çok sayıda küçük tanelerin bulunduğu dışkı örneği alınmıştır. Bu örneğin gaz kromotografisi-kütle spektrofotometri ile yapılan analizinde içinde lorazepam ve temazepam bulunduğu saptanmıştır. Bu bebekte ani solunum durması episodları üstüne belirtilen benzodiazepamların rolü bilinmemektedir. Ama bebekte bu tip küçük parçaların bulunması ebeveynin huzursuz ve sinirli davranmalarına neden olmuştur. Bu davranışlar da şüpheli Munchausen Syndrome by Proxy tanısı konmasına neden olmuştur. Ebeveynden yaşayan asemptomatik iyileşen kız kardeşin alınması için adli makamları ikna eden bu çalışmalar sonuçlandığında teşhis kuvvetlenmiştir. AİLE İÇİ ŞİDDET: ADLİ HEKİMLERİN ROLÜ VAR MI? Domestic violence: Do forensic physicians have a role? MM Stark, DJ Jones, J Howitt J Clinical Forensic Med 1997;4:59-63. Güney Londra’da altı ayı aşkın bir sürede aile içi şiddete uğrayan olgularda adli hekimin rolü incelenmiştir. Çalışmanın amacı aile içi şiddetin karakteristik özelliklerini belirlemek, kişilerin öncelikli olarak koruyucu hekimlik birimleri veya diğer benzer organizasyonlarla bağlantılarını sağlamanın ve adli hekim ile kişinin rutin takibini yapan pratisyen hekim arasında doğrudan iletişim kurmanın önemini vurgulamaktır. Çalışmanın sonuç kısmında adli hekimin kişinin iznini alarak kurban ve saldırgandaki (her nekadar pek çoğunda minör yaralanmalar olsa da) yaralanmaları belgelemesinin vazgeçilmez rolü, tıbbi tedavide gerekli bilgileri vererek ve koruyucu hekimlik görevini de üstlenerek destek üniteler konusunda gerekli yönlendirmeyi sağlamadaki önemi belirtilmiştir. İŞKENCE MAĞDURLARINDA KRONİK AĞRI Chronic Pain in Torture Survivors AB Thomsen, JB Madsen, KS Nielsen, EJ Eriksen Torture 1997;7(4):118-21. İşkence, yaşamı pek çok farklı şekilde zorlayan ağır sekeller ile ilişkili olabilir. Ağrı işkence kurbanlarında çoğunlukla işkenceden pek çok yıl sonra etkinlik kazanan ve sıkça görülen bir şikayettir. Seçilmiş işkence kurbanlarından oluşan bir grupta titiz bir ağrı analizi hastalarda çeşitli lokalizasyonlarda ağrı şikayetleri olduğunu göstermiştir. Ağrı nosiseptif, vis- eral veya nöropatik olarak tanımlanmıştır. Çalışmadaki bütün hastalar işkence kurbanlarında görülene çok benzer teşhis edilemeyen nöropatik ağrılardan yakınmaktadır. Bu ağrılar ile fiziksel şiddetin dört tipinde ortak olarak saptanan spesifik nöropatik ağrı sendromu arasında bağlantı kurmak mümkün olmuştur. Genel olarak kronik ağrı hastalarına uygulanan multidisipliner tedavi ilkelerinde olduğu gibi nöropatik ağrıyı ve zedelenmiş sinirlerin patofiz- yolojisini de anlayabilmek işkence kurbanlarının klinik analizine bağlıdır. 12 YAŞINDAKİ BİR KIZ ÇOCUĞUNUN OTOİMMUN ADDİSON HASTALIĞINA BAĞLI ANİ ÖLÜMÜ Sudden Death due to auto-immune Addison’s disease in a 12-year-old girl AM Al Sabri, N Smitb, A Busuttil Int J Legal Med 1997;110:278-80. Adrenokortikal yetmezlik şikayeti olan 12 yaşındaki bir kız çocuğunda gastroenterite benzer semptomlar ile serebral ödem ve ölümle sonlanan ciddi elektrolit ve asit/baz bozukluğu şikayetleri ortaya çıkmıştır. Otopside canlı hücrelerde eozinofili ve genişleme ile adrenal kortekste tükenme bulguları saptandı. Ante mortem kanda antiadıenal otoantibodilerin bulunduğu ve düşük aldosteron seviyesi ile yüksek ACTH ve kortikal seviyeleri tespit edilmiştir.
Loading...
