The weakening of public health: a threat to population health and health care system sustainability/L'affaiblissement de la sante publique: une menace pour la sante des populations et la viabilite du systeme de soins de sante.

Guyon, Ak'ingabe ; Hancock, Trevor ; Kirk, Megan 等

We are a group of public health (PH) academics and physician leaders who are passionate about health in our communities and our country. We are alarmed by growing weaknesses in the country's PH infrastructure and thus in the system's ability to promote and protect the health of all Canadians. Yet improved population health and reduced health inequalities are key to reducing the burden of disease and ensuring the sustainability of Canada's health care system.

The evidence is clear that PH--in partnership with citizens, communities, NGOs, municipalities and others--has been central to reductions in disease and injury and improvements in health and longevity. (1) That is why in 2010, Canada's Ministers of Health stated: "the promotion of health and the prevention of disease, disability and injury are a priority and necessary to the sustainability of the health system" and that "a better balance between prevention and treatment must be achieved". (2)

But 15 years after SARS and the call of the landmark Naylor Report (3) for PH to be strengthened, those bold aims have not been realized. We are again at a crisis point; PH is under siege in many jurisdictions across Canada, (4) where it has been weakened and marginalized and cannot be fully effective. Without significant change, we believe PH systems across Canada will increasingly underperform and be unable to fully contribute to our need to "create healthier populations, and to sustain our publicly funded health system", (2) to the detriment of Canadians.

FOUR CRITICAL ISSUES

We identify here four key problems with current government approaches to PH across Canada that are of national concern; taken together they constitute a crisis. Each is addressed below, together with possible responses.

1. Downgrading the status of public health within governments and health authorities

Federally, the Chief Public Health Officer for Canada (CPHOC) is no longer the Deputy Minister of the Public Health Agency of Canada (PHAC). This position has been relegated to an advisory role reporting to the President of PHAC, thus undermining the authority and independence of the office, including the ability to speak on matters of public health; this situation also applies generally to Provincial Health Officers (PHOs) across the country. In health authorities (HAs), the senior Medical Officer of Health (MOH)* may not even be on the Executive of the HA, which downgrades not only the importance of primary prevention of disease and injury but the effectiveness of PH as a whole, including the ability to contribute to effective planning that also looks at non-clinical solutions.

Drastic centralization of PH occurred in Alberta (2008) and Nova Scotia (2015). (5) Following these reforms, numerous PH experts now practice as senior PH leaders in departments of health, and thus struggle to protect scientific independence from political interference, a challenge that also haunts the CPHOC's office.

Incorporating PH within health authorities in some cases has led to its dismemberment, with different disciplines moved to different divisions, thus destroying the cohesive whole of a PH unit and impairing its effectiveness.

* Possible responses:

** Make it a policy in every province that the PHO sit on the Ministry's Executive and that the senior MOH in every health authority sit on the HA's Executive.

** Maintain or re-establish PH departments as discrete units within HAs, incorporating all the PH disciplines, with adequate resources and accountability for defined PH outcomes (e.g., disease and injury prevention and decreasing health inequities, among others).

** Consider removing PH units from health authorities and relocating them in or in close association with municipal governments.

2. Eroding the independence of Medical Officers of Health and their ability to speak out on matters of public health concern

In several provinces, PHOs have been dismissed without cause, seemingly because they dared to speak out and question government policy (6)--a situation in keeping with the muzzling of federal health scientists during the tenure of the Harper Government. (7) In some provinces, MOHs feel less able to speak out because they are subservient to CEOs and bound by communications policies intended to avoid upsetting the government that funds the HA. Even where PHOs and MOHs are not dismissed, the power to marginalize them within the organization and to reduce the funding and staff allocated to PH provides silencing mechanisms.

All of this also contradicts the need for advocacy, which is a core PH competency in Canada (8) and a duty for PH. (9) In fact, MOHs are only explicitly protected in Ontario and British Columbia. In Ontario, the Health Protection and Promotion Act requires a two-thirds vote of the local board of health AND the written permission of the Minister of Health to dismiss a MOH. In BC, the Public Health Act requires the PHO to monitor the health of citizens and independently advise and report in the public interest; local MOHs have similar but more limited protection.

* Possible responses:

** Make the CPHOC and PHOs officers of the legislature, with powers and independence similar to those of the Auditor General, including the duty to report to the legislature and the public on PH matters and government practices.

** Identify in legislation the duty of MOHs to report publicly on matters of PH and confer upon them protection against arbitrary dismissal similar to that provided in Ontario.

3. Limiting public health scope by combining it with primary and community care, without regard for the different functions and expertise involved

Public health staff are, and need to be, distinct from primary care staff. While there should be effective collaboration with primary care, that relationship should be only with respect to the core functions of PH; treatment, disease management and care are not core PH functions.

The biggest threat from combining PH with primary and community care is the limits it imposes on PH. Health is mostly created by broad determinants such as an adequate income, access to safe and nutritious food, safe and adequate housing, and living in safe and secure neighbourhoods in ecologically sustainable communities. (10) If public health nurses (PHNs) are expected to function as primary care nurses in clinics, and community nutritionists as patient dietitians, and if environmental health officers are not allowed to inspect public spaces or medical officers of health can only advocate for more illness and injury treatment, PH's core functions and the health of Canadians are threatened.

In fact, in preliminary research results from BC, (11) PHNs report they are demoralized by cuts to their traditional community and population-level PH responsibilities (e.g., community development, advocacy, coalition work) in favour of individually-focused clinical tasks. Furthermore, managers/ directors with PH training have been replaced with supervisors from acute care who do not understand PH. In addition, PHNs perceive that their PH leaders have no power to advocate for public health, so effective programs get cut because they are not a priority at the executive level.

* Possible responses:

** Do not integrate PH and primary care.

** 'Ring-fence' PH staff positions and funding and ensure they do not get drawn into primary care services of treatment, disease management and care.

4. Decreasing funding for public health

Tracking PH investments across Canada has remained problematic. (3,12) This lack of accurate data on PH investments persistently prevents governments from establishing--and being accountable for--PH funding levels needed to achieve targeted population health outcomes.

Even more worrisome, unprecedented cuts and chronic PH disinvestment have occurred in several provinces. In 2015, Quebec regional PH units were hit by record budget cuts of 33%. (13) No serious rationale was offered for these arbitrary cuts, beyond the dangerous misconception that regional PH services are little more than bureaucracy in times of alleged austerity. Despite a 2005 review that named a target of investment of 4%-5%, (14) PH funding in Nova Scotia has remained static at 1.3% of health care spending--one of the lowest levels in the country. In BC, despite two Select Committee reports recommending that PH funding be increased to 6% of the health care budget, thus achieving the "full ounce of prevention", (15) the share of the health budget going to PH has remained low and even declined in some HAs between 2008/2009 and 2011/2012. (16) In Ontario, the implementation of a new funding model in 2015 has resulted in flat-line funding, significantly reducing capacity in the majority of the province's 36 boards of health. (17)

* Possible responses:

** Establish targets for increased funding for PH, and a strategy to achieve them.

** Establish clear budgets for PH and make the allocation visible. Require provincial and federal PH expenditures to be reported annually to Canadian Institute for Health Information and provincial and federal taxpayers.

The health of Canadians and the sustainability of their health care system depend in part upon recognizing that public health's "most valuable work lies upstream", and that governments should be investing in a strong system of public health services as a priority. (18) Governments have a duty to ensure such a system is in place, a duty in which they are failing. We therefore believe it is time to undertake a national inquiry into the state of Public Health in Canada.

This proposed review should address the issues raised here and consider the suggested responses, as well as the need for a 'whole of government' approach to population health promotion (19) and the role of PH in supporting and guiding this approach. It should be informed by existing PH service standards, (20) and by the international body of evidence in public health systems and services research, and should address funding, human resource, and structural requirements for a strong Canadian PH system.

Ak'ingabe Guyon, MSc, MDCM, CCFP, FRCPC, Public Health and Preventive Medicine Specialist, Public Health Clinical Department, Montreal, QC and Assistant Clinical Professor, School of Public Health, Universite de Montreal, Montreal, QC

Trevor Hancock, MB, BS, MHSc, HonFFPH (UK), Professor and Senior Scholar, School of Public Health and Social Policy, University of Victoria, Victoria, BC

Megan Kirk, RN, BNSc, MSc, University of Victoria, Victoria, BC

Marjorie MacDonald, RN, PhD, Professor, School of Nursing and Co-Director, Research in Public Health Systems and Services Initiative, University of Victoria, Victoria, BC

Cory Neudorf, BSc, MHSc, MD, FRCPC, Associate Professor, University of Saskatchewan and CMHO, Saskatoon Health Region, Saskatoon, SK

Penny Sutcliffe, MD, MHSc, FRCPC, Medical Officer of Health/CEO, Sudbury & District Health Unit, Sudbury, ON

James Talbot, MD, PhD, FRCPC, Adjunct Professor, School of Public Health, University of Alberta, Edmonton, AB

Gaynor Watson-Creed, MSc, MD, CCFP, FRCPC, Adjunct Professor, Department of Community Health and Epidemiology, Dalhousie University, Halifax, NS

Correspondence: Dr. Ak'ingabe Guyon, E-mail: Akingabe.guyon@mail.mcgill.ca

doi: 10.17269/CJPH.108.6143

REFERENCES

(1.) Rutty C, Sullivan S. This is Public Health: A Canadian History. Ottawa, ON: Canadian Public Health Association, 2010. Available at: http://www.cpha.ca/ uploads/history/book/historybook-print_all_e.pdf. See especially History of Public Health: 12 Great Achievements. Available at: http://www.cpha.ca/en/ programs/history/achievements.aspx (Accessed February 26, 2017).

(2.) Ministers of Health and Health Promotion/Healthy Living. Creating a Healthier Canada: Making Prevention a Priority. A Declaration on Prevention and Promotion from Canada's Ministers of Health and Health Promotion/ Healthy Living. Ottawa, ON: Public Health Agency of Canada, 2010. Available at: http://www.phac-aspc.gc.ca/hp-ps/hl-mvs/declaration/pdf/dppeng.pdf (Accessed March 5, 2017).

(3.) National Advisory Committee on SARS and Public Health. Learning from SARS: Renewal of Public Health in Canada. Health Canada, 2003.

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(15.) Select Standing Committee on Health. The Path to Health and Wellness: Making British Columbians Healthier by 2010. Victoria, BC: The Legislative Assembly of British Columbia, 2004. Available at: https://www.leg.bc.ca/content/legacy/ web/cmt/37thparl/session-5/health/reports/PDF/Rpt-HEALTH-37-5-1stRptPathToHealthWellness-2004-NOV-25.pdf (Accessed March 5, 2017) and Select Standing Committee on Health. A Strategy for Combating Childhood Obesity and Physical Inactivity in British Columbia. Victoria, BC: The Legislative Assembly of British Columbia, 2006. Available at: https://www.leg.bc.ca/ content/legacy/web/cmt/38thparl/session-2/health/reports/Rpt-Health-38-229Nov2006.pdf (Accessed March 5, 2017).

(16.) Auditor General of BC. Health Funding Explained. Victoria, BC: The Auditor General, 2013.

(17.) Association of Local Public Health Agencies. Letter to Hon. Eric Hoskins, Minister of Health and Long-Term Care, Re: Public Health Funding Model, November 3, 2015. Available at: http://c.ymcdn.com/sites/www.alphaweb. org/resource/collection/72B0AB89-895D-4FCB-BB76-856482D6E54D/alPHa_ Letter_PHFM_031115_FINAL.pdf (Accessed March 5, 2017).

(18.) Sudbury and District Health Unit. 2017 Pre-Budget Consultation: Investing in Public Health. Sudbury, ON: SDHU.

(19.) The Senate of Canada. A Healthy, Productive Canada: A Determinant of Health Approach. Ottawa, ON: Sub-Committee on Population Health, 2009.

(20.) Accreditation Canada. Standards for Public Health Services. Ottawa, ON: Accreditation Canada, 2017. Available at: https://accreditation.ca/publichealth-services (Accessed March 5, 2017).

* While we use here the titles of Provincial Health Officer and Medical Officer of Health, we recognize that different provinces may use different titles.

Nous sommes un groupe d'universitaires et de medecins en sante publique (SP) passionnes par la sante de nos communautes et de notre pays. Nous nous inquietons des faiblesses croissantes des infrastructures de SP a travers le pays, et donc de la capacite du systeme de promouvoir et de proteger la sante de tous les Canadiens. Il est pourtant essentiel d'ameliorer la sante des populations et de reduire les inegalites de sante pour alleger le fardeau de la maladie et assurer la viabilite du systeme de soins de sante du Canada.

Il est clairement demontre que la SP--en partenariat avec les citoyens, les communautes, les ONG, les municipalites et d'autres a joue un role central dans la reduction des maladies et des blessures et dans les ameliorations de la sante et de la longevite (1). C'est pourquoi les ministres de la Sante du Canada declaraient en 2010 que <<la promotion de la sante et la prevention des maladies, des incapacites et des blessures sont prioritaires et necessaires a la viabilite du systeme de sante>> et que <<nous devons atteindre un meilleur equilibre entre la prevention et le traitement>> (2).

Mais 15 ans apres le SRAS et l'appel a renforcer la SP dans le document phare que fut le Rapport Naylor (3), ces objectifs audacieux ne se sont pas concretises. Nous sommes de nouveau au bord de la crise; la SP est en etat de siege dans de nombreuses provinces au Canada (4), oU elle a ete affaiblie et marginalisee au point de ne pas etre pleinement efficace. Sans un changement marque, nous croyons que les systemes de SP du Canada seront de plus en plus sous-performants et deviendront incapables de repondre entierement a notre besoin <<[d']avoir des populations en meilleure sante et [d']assurer la viabilite de notre reseau public de la sante (2)>>, au detriment des Canadiens.

QUATRE QUESTIONS NEVRALGIQUES

Nous cernons ici quatre grands problemes d'importance nationale dans la facon dont les gouvernements actuels abordent la SP au Canada; consideres dans leur ensemble, ces problemes constituent une crise. Chacun est aborde ci-dessous, avec des reponses possibles.

1. La sante publique est retrogradee au sein des gouvernements et des autorites sanitaires

Au palier federal, l'administratrice en chef de la sante publique du Canada n'est plus sous-ministre de l'Agence de la sante publique du Canada (ASPC). Elle ne joue plus qu'un role consultatif aupres de la presidente de l'Agence, ce qui mine le pouvoir et l'independance de son poste, notamment sa capacite de s'exprimer sur les enjeux de sante publique; cette situation prevaut aussi frequemment pour les directeurs/directrices provinciaux de sante publique (DPS). Au sein des autorites sanitaires, le directeur/la directrice de la sante publique ou le medecin-hygieniste en chef (DSP-MH) ([dagger]) peut meme ne pas sieger au comite executif, ce qui reduit non seulement l'importance de la prevention primaire des maladies et des blessures, mais l'efficacite de la SP dans son ensemble, y compris sa capacite de contribuer a une planification efficace en envisageant aussi des solutions non cliniques.

Il y a eu une centralisation drastique de la SP en Alberta (2008) et en Nouvelle-Ecosse (2015) (5). A la suite de ces reformes, de nombreux specialistes de la SP sont devenus des cadres superieurs au sein des ministeres de la Sante, et luttent pour proteger leur independance scientifique contre les ingerences politiques, un defi qui hante aussi le bureau de l'administratrice en chef de la sante publique du Canada.

Dans certains cas, l'integration de la SP au sein d'une autorite sanitaire mene a son demembrement, differentes disciplines etant affectees a differentes directions, ce qui detruit la cohesion d'une organisation de SP et entrave son efficacite.

* Reponses possibles:

** Adopter dans chaque province une politique selon laquelle le/la DPS siege au sein de l'equipe de direction du Ministere et le/la DSP-MH de chaque autorite sanitaire siege au comite executif de cette autorite.

** Garder ou retablir l'unite des services de SP au sein des autorites sanitaires en integrant toutes les disciplines de la SP et en leur accordant des ressources suffisantes et la responsabilite d'obtenir des resultats de SP bien definis (la prevention des maladies et des blessures et la reduction des iniquites en matiere de sante, entre autres).

** Songer a retirer les unites de SP des autorites sanitaires et a les reloger dans les administrations municipales ou en association etroite avec elles.

2. On sape l'independance des directeurs de la sante publique/medecins-hygienistes et leur capacite de s'exprimer sur les questions d'interet pour la sante publique

Dans plusieurs provinces, des DPS ont ete demis de leurs fonctions sans motif valable, apparemment pour avoir ose parler et mettre en doute les politiques du gouvernement (6)--une situation qui s'inscrit dans la logique du muselement des chercheurs federaux en sante durant le mandat du gouvernement Harper (7). Dans certaines provinces, les DSP-MH se sentent moins libres de parler parce qu'ils relevent de chefs de la direction et sont lies par des politiques de communication dont le but est de ne pas troubler le gouvernement, qui finance l'autorite sanitaire. Meme la oU les DPS et les DSP-MH ne sont pas congedies, le pouvoir de les marginaliser au sein de l'organisation et de reduire le financement et le personnel affectes a la SP constitue un mecanisme efficace pour les reduire au silence.

Tout cela va aussi a l'encontre de la necessite d'exercer la fonction de plaidoyer pour la sante, une competence essentielle en SP au Canada (8) et un devoir pour la SP9. En fait, les DSP-MH ne sont explicitement proteges qu'en Ontario et en Colombie-Britannique. En Ontario, le Loi sur la protection et la promotion de la sante exige que la decision de congedier un medecin hygieniste soit prise par les deux tiers des membres du conseil de sante local et que le ministre de la Sante y donne son consentement ecrit. En ColombieBritannique, la Public Health Act exige que le/la DPS surveille la sante des citoyens et offre des conseils et des rapports independants dans l'interet public; les DSP-MH locaux jouissent d'une protection semblable, quoique plus limitee.

* Reponses possibles:

** Faire de l'administratrice en chef de la sante publique du Canada et des DPS des hauts fonctionnaires de l'assemblee legislative, dotes de pouvoirs et d'une independance semblables a ceux du verificateur general, avec l'obligation de rendre des comptes a l'assemblee legislative et au public sur les enjeux de SP et les pratiques gouvernementales.

** Inscrire dans les lois l'obligation des DSP-MH de rendre publiquement des comptes sur les enjeux de SP et leur conferer, comme on le fait en Ontario, une protection contre le congediement arbitraire.

3. On limite la portee de la sante publique en la combinant avec les soins primaires et les soins communautaires, sans egard aux differentes fonctions et competences specialisees qui sont en jeu

Les effectifs de la sante publique sont (et doivent etre) distincts des effectifs des soins primaires. Il devrait y avoir une collaboration efficace avec les soins primaires, mais seulement en ce qui a trait aux fonctions de base de la SP; le traitement, la gestion des maladies et les soins curatifs n'en font pas partie.

La plus grande menace de la combinaison de la SP et des soins primaires et communautaires est qu'elle impose des limites a la SP. La sante decoule principalement des grands determinants: des revenus suffisants, l'acces a des aliments sains et nutritifs, des logements salubres et adequats, et le fait de vivre dans des quartiers securitaires, au sein de communautes ecologiquement durables (10). Si les infirmieres de sante publique (ISP) sont censees fonctionner comme les infirmieres en soins primaires dans les cliniques, et les nutritionnistes communautaires comme les dietetistes au service de patients, et si les professionnels en sante environnementale n'ont pas le droit d'inspecter les lieux publics ou que les directeurs de la sante publique ou les medecins-hygienistes peuvent uniquement reclamer plus de traitements pour les maladies et les blessures, alors les fonctions de base de la SP, et la sante de la population canadienne, sont menacees.

De fait, selon les resultats d'une etude preliminaire menee en Colombie-Britannique (11), les ISP se disent demoralisees par les coupes dans leurs responsabilites traditionnelles de SP aupres des communautes et des populations (p. ex., le developpement communautaire, le plaidoyer pour la sante, le travail de coalition) au profit de taches cliniques axees sur l'individu. De plus, des gestionnaires et directeurs ayant une formation en SP sont remplaces par des superviseurs issus des soins curatifs, qui ne comprennent pas la SP. Les ISP percoivent que les cadres superieurs de la sante publique n'ont pas le pouvoir de defendre cette derniere; des programmes efficaces se font donc couper parce qu'ils ne sont pas une priorite pour la haute direction.

* Reponses possibles:

** Ne pas integrer la SP et les soins primaires.

** <<Isoler>> les postes et le financement des effectifs de SP et veiller a ce qu'ils ne soient pas aspires dans les services de soins de premiere ligne: le traitement, la gestion des maladies et les soins curatifs.

4. On reduit le financement de la sante publique

La tracabilite des investissements en SP au Canada demeure un probleme (3,12). Le manque de donnees exactes sur les investissements en SP empeche constamment les gouvernements d'etablir les niveaux de financement de la SP necessaires a l'atteinte de resultats cibles en sante des populations--et d'en assumer la responsabilite.

Plus inquietant encore, il y a des compressions sans precedent et un desinvestissement chronique en SP dans plusieurs provinces. En 2015, les directions regionales de SP du Quebec ont ete touchees par des compressions budgetaires record de 33% (13). Aucune justification serieuse n'a ete avancee pour ces compressions arbitraires, sauf l'idee fausse et dangereuse que les services regionaux de SP ne sont guere plus que de la bureaucratie en periode d'austerite presumee. En Nouvelle-Ecosse, malgre un rapport ministeriel complete en 2005 qui enoncait une cible d'investissement de 4% a 5% (14), le financement de la SP est reste inchange a 1,3% des depenses en soins de sante--l'un des plus bas niveaux au pays. En Colombie-Britannique, malgre les rapports de deux comites speciaux recommandant d'accroitre le financement de la SP a 6% du budget des soins de sante (15), la part du budget de la sante allouee a la SP est restee faible et a meme diminue dans certaines autorites sanitaires entre 2008-2009 et 2011-201216. En Ontario, l'application d'un nouveau modele de financement en 2015 a fait stagner ce financement, ce qui a considerablement reduit les capacites dans la majorite des 36 unites de sante publique de la province (17).

* Reponses possibles:

** Etablir des cibles d'accroissement du financement de la SP et une strategie pour les atteindre.

** Etablir des budgets clairs pour la SP et rendre apparente l'allocation des fonds. Exiger que les depenses provinciales et federales en SP soient declarees annuellement a l'Institut canadien d'information sur la sante et aux contribuables provinciaux et federaux.

La sante des Canadiens et la viabilite de leur systeme de soins de sante dependent en partie de ce que l'on reconnaisse que le travail le plus precieux de la sante publique se fait en amont, et que les gouvernements devraient investir en priorite dans un systeme de services de sante publique vigoureux (18). Les gouvernements ont le devoir de veiller a ce qu'un tel systeme soit en place, mais ils manquent a ce devoir. Nous croyons donc qu'il est temps de mener une enquete nationale sur l'etat de la sante publique au Canada.

Ce projet d'enquete devrait aborder les questions soulevees ici et etudier les reponses suggerees, ainsi que le besoin d'adopter une demarche <<pangouvernementale>> a l'egard de la promotion de la sante des populations (19) et du role de la SP pour soutenir et guider une telle demarche. L'enquete devrait etre eclairee par les normes existantes pour les services de SP20 et par le corpus de donnees internationales de recherche sur les systemes et les services de sante publique, et elle devrait aborder les besoins financiers, structurels et de ressources humaines d'un systeme de SP vigoureux au Canada.

Ak'ingabe Guyon, M.Sc., MDCM, CCMF, FRCPC, Specialiste en sante publique et medecine preventive, Departement clinique de sante publique, Montreal (Quebec) et professeure de clinique adjointe, Ecole de sante publique, Universite de Montreal, Montreal (Quebec)

Trevor Hancock, M.B., B.Sc., M.Sc.S., HonFFPH (Royaume-Uni), Professeur et chercheur-boursier principal, Ecole de sante publique et de politique sociale, Universite de Victoria, Victoria (Colombie-Britannique)

Megan Kirk, inf. aut., B.Sc.Inf., M.Sc., Universite de Victoria, Victoria (Colombie-Britannique)

Marjorie MacDonald, inf. aut., Ph.D., Professeure, Ecole des sciences infirmieres, et codirectrice de l'initiative Research in Public Health Systems and Services, Universite de Victoria, Victoria (Colombie-Britannique)

Cory Neudorf, B.Sc., M.Sc.S., M.D., FRCPC, Professeur agrege, Universite de la Saskatchewan, et medecin hygieniste en chef, Region sanitaire de Saskatoon, Saskatoon (Saskatchewan)

Penny Sutcliffe, M.D., M.Sc.S., FRCPC, Medecin hygieniste et chef de la direction, Service de sante publique de Sudbury et du district, Sudbury (Ontario)

James Talbot, M.D., Ph.D., FRCPC, Professeur associe, Ecole de sante publique, Universite de l'Alberta, Edmonton (Alberta)

Gaynor Watson-Creed, M.Sc., M.D., CCMF, FRCPC, Professeure associee, Departement de sante communautaire et d'epidemiologie, Universite Dalhousie, Halifax (Nouvelle-Ecosse)

Correspondance: Dre Ak'ingabe Guyon, courriel: Akingabe.guyon@mail. mcgill.ca

doi: 10.17269/CJPH.108.6143

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

(1.) Rutty C, Sullivan S. La sante publique: une histoire canadienne. Ottawa, ON: Association canadienne de sante publique, 2010. Sur Internet: http://www. cpha.ca/uploads/history/book/history-book-print_all_f.pdf. Voir surtout L'histoire de la sante publique: 12 grandes realisations. Sur Internet: http:// www.cpha.ca/fr/programs/history/achievements.aspx (consulte le 26 fevrier 2017).

(2.) Ministres de la Sante, de la Promotion de la sante et du Mode de vie sain. Pour un Canada plus sain: faire de la prevention une priorite, Declaration sur la prevention et la promotion de la part des ministres canadiens de la Sante, de la Promotion de la sante et du Mode de vie sain. Ottawa, ON: Agence de la sante publique du Canada, 2010. Sur Internet: http://www.phac-aspc.gc.ca/hp-ps/ hl-mvs/declaration/pdf/dpp-fra.pdf (consulte le 5 mars 2017).

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([dagger]) Nous employons ici les titres de directeur provincial/directrice provinciale de la sante publique (DPS) et de directeur/directrice de la sante publique ou medecinhygieniste (DSP-MH), mais nous reconnaissons que ces titres peuvent varier selon la province.