Policy processes and public health/Les processus d'elaboration des politiques et la Sante publique.

McIntyre, Lynn

There is far too little study of the formal institutions of Public Health, * particularly by public health scholars. One welcome exception is Barbara Seed and colleagues' applied policy analysis of the 2002-2008 period during which British Columbia Public Health committed to advancing food security in the province. (1) The fact that food security was adopted as a core Public Health program provides a strong case for the examination of institutional commitment and mainstreaming within Public Health's daily work as a policy-setting and programming body.

Public Health also produces relatively little policy scholarship. Seed et al. use a particular lens on the policy process, considering both the policy implementers-government [in this case formal Public Health], and the policy influencers-civil society. This configuration of policy actors is consistent with a preferred public policy theory in public health-Sabatier's Advocacy Coalition Framework. (2,3) There are other ways of conducting policy analyses using techniques that focus on institutional processes rather than policy actors. Operating as a government policy subsystem, Public Health rarely considers itself part of the action arena that is at the core of Elinor Ostrom's Institutional Analysis and Development theory of policy processes. (4,5) Public health scholars infrequently discuss how public health problems, policies and politics seek out the policy windows that characterize John Kingdon's multiple streams theory of policy process; (6) or even how the social construction of a problem drives public policy, as described by Ingram and colleagues. (7)

In their policy analysis, one of Seed et al.'s key findings in relation to limitations of Public Health's ability to advance food security is that civil society organizations felt pushed out by Public Health when it came time for policy implementation. The experience of exclusion is also recorded in Mount et al.'s Ontario-based study of barriers to community food projects. (8) Examined from the perspective of community food security organizations, their chief complaint was lack of collaboration with government; and the main recommendation from civil society was for better collaboration. Seed et al. similarly suggested that "increasing capacity building for civil society and finding ways to share power will help to strengthen community engagement" (ref.1, p. e328). Both studies underscore Public Health's commitment to community engagement, yet exhortations to Public Health to collaborate better fail to acknowledge institutional constraints to doing so. Indeed, Seed et al.'s use of the word 'systemic' to describe limitations to Public Health's advancement of food security seems to overlook the fact that Public Health is the system.

In tracing Public Health's claim to be a policy player in food security, Seed et al. suggest that Public Health has historical precedent in this regard. There are several cautions with respect to this position. First-as Patricia Allen has chronicled (9)-at the World Food Conference in 1974, to which Seed et al. make reference, the issue of food security was indeed the dominant theme, but food security in this context meant the ability of a country to generate enough food to feed its population. When the 1996 World Food Summit was convened in Rome by the Food and Agriculture Organization, a landmark event omitted by Seed et al., the definition of food security was codified: food security exists when "all people, at all times, have physical, social and economic access to sufficient safe and nutritious food that meets their dietary needs and food preferences for an active and healthy life." (10) The term became aspirational rather than pragmatic. For example, under this definition, poor access to organic choices renders the most affluent Canadian who seeks these products food insecure. With a shift in understanding of how food security was defined, Public Health's role in food security became twofold: to seek to reduce food insecurity (defined as the inability to access sufficient food through socially acceptable means due to financial constraints (11)), and to enhance local/community food systems within the global food system. Allen pointed out in 1999 that these two aims are not complementary; in fact they are often contradictory, (9) and this tension has dogged food insecurity/community food security advocates. Seed et al. provide numerous examples of such tensions, two of which are:

1. Community nutritionists and civil society representatives were concerned that the use of the term 'food security' was too frequently associated with household and individual food insufficiency-often referred to as 'food insecurity'.

2. Individual skill building, a focus of some initiatives, was highly controversial as many interviewees were not satisfied with an alleviation approach to food insecurity (versus tackling root causes).

The fact that Seed and colleagues do not proffer their definition of food security until well into their article is telling, as is the definition that they landed on, namely that food security is community food security: "Community food security exists when all citizens obtain a safe, personally acceptable, nutritious diet through a sustainable food system that maximizes healthy choices, community self-reliance and equal access for everyone" (ref.1, p.e325). (Seed et al. note that this definition is adapted from Bellows and Hamm. (12))

With 'food security' defined, Seed et al.'s use of the Public Health Agency of Canada's Population Health Template (13) as an analytic framework reveals an interesting gap; namely the final common pathway's dual goals. The dual goals of improving the health of the population while decreasing health inequities are necessary for all Public Health actions, but themselves perpetuate tension related to: social equity versus individual empowerment; social welfare models versus community development approaches; the individual/household versus community unit of analysis; and most importantly, governmental actors versus community organizations. (14) The absence of clearly articulated dual goals for Public Health's policy commitment to food security struck me as a possible forbearer of conflicts. According to Seed et al.'s policy analysis, clearly some actors favoured the equity goal (reduction of food insecurity) while others supported community food security actions, which through the Community Food Action Initiative were really the only ones to get off the ground.

A closer examination of the Population Health Template used for Seed et al.'s analysis uncovers another worrisome gap. (13) The phase labeled 'Analysis of Health Issues' explicitly requires examination of the evidence base. Seed et al. suggest that one limitation was Public Health's lack of ability to incorporate evidence from civil society food security networks. Here I would suggest the failure was a lack of evidence rather than the means to incorporate evidence. There is little evidence that community food security initiatives reduce food insecurity (11,15) and it is unclear what outcomes should be used to measure their success. This is a different interpretation than Seed et al.'s which suggests that individual-level health outcomes were the only outcomes of interest for Public Health within its institutional role in health. Nowhere was it suggested that monitoring of provincial household food insecurity rates, available throughout that time period through the Canadian Community Health Survey, was used to measure progress. While measurement failure might be a possible reason for the lack of tangible results, it could as easily be argued that civil society succeeded in convincing Public Health to commit to a policy initiative on the basis of a well-argued problem statement (food security is a problem) that unfortunately lacked an evidence base for action. The policy analysis went to great lengths to report how civil society actors felt frustrated that they were not listened to, that their expertise was undervalued. This raises the serious difficulty that Public Health faces, being a techno-bureaucratic institution itself that must accommodate community input while managing within an outcomes-based accountability framework.

This brings us to the key recommendation of Seed et al., namely the need for regulatory pluralism. By focusing on the topic of regulation, Seed et al. acknowledge Public Health as a techno-bureaucratic institution. But the example provided as justification for such regulatory pluralism is of concern. Much is made of an oppressive meat inspection system that, once introduced in British Columbia, effectively closed most small abattoirs in the province and with them small local ranchers. This account has been documented by Miewald et al. (16) The regulations Public Health enforces are those that arose out of the 2004 Bovine Spongiform Encephalopathy (BSE) crisis that virtually shut down Western cattle ranching and exposed serious deficiencies in meat production.

Public Health has, as Seed and colleagues affirm, a salient history in food safety, and members of the public remain skeptical and combative with respect to milk pasteurization (17) and concerns around urban chickens, (18) yet at the same time are incensed with listeriosis outbreaks through deli meats. (19) Regulatory pluralism has other advocates too. In Mount et al.'s Ontario community food study, farmers identified different regulatory barriers than farmers' markets. (8) Recently, the former head of a US grocery chain announced he would open a store that sells post-"best by"-date food products at low cost so that food is not wasted. (20) Clearly, regulatory pluralism is firmly in the purview of Public Health and one of its key tools for execution of its mandate within governmental apparatus. Food insecurity/security is a good test case for Public Health's ability to navigate difficult terrain, and no doubt the latter could do better. In fact, Public Health policy processes represent a novel area of study for public health scholars, and we thank Seed and colleagues, and those who participated in the British Columbia case study, for provoking a long-overdue discussion.

Lynn McIntyre, MD, MHSc, FRCPC

Professor, Dept. of Community Health Sciences, Cumming School of Medicine, University of Calgary, Calgary, AB

* Public Health is the formal governmental institution; public health is the field of activities intended to protect and improve the public's health.

Il y a beaucoup trop peu d'etudes sur les institutions officielles de la Sante publique*, particulierement par les erudits du domaine. Une heureuse exception est l'analyse, par Barbara Seed et coll., des politiques appliquees de la periode 2002-2008, durant laquelle la Sante publique de la Colombie-Britannique s'est employee a favoriser la securite alimentaire dans la province (1). Le fait que l'on ait adopte la securite alimentaire comme un programme de base de la Sante publique est un argument solide en faveur de l'examen de l'engagement institutionnel et de l'integration de la securite alimentaire dans l'activite quotidienne de la Sante publique en tant qu'organe d'etablissement de politiques et de programmes.

La Sante publique produit aussi relativement peu de savoir sur les politiques. Seed et coll. observent le processus d'elaboration des politiques dans une optique particuliere, en considerant a la fois ceux qui mettent en uvre les politiques-le gouvernement [dans ce cas-ci la Sante publique au sens officiel]-et ceux qui influencent les politiques-la societe civile. Cette configuration d'acteurs des politiques est conforme a une theorie de la politique publique qui a la cote en sante publique: le <<cadre des coalitions de cause>> (Advocacy Coalition Framework (2,3)) de Sabatier. Il y a d'autres moyens de mener une analyse des politiques, a l'aide de techniques axees sur les processus institutionnels plutot que sur les acteurs des politiques. Fonctionnant comme un sous-systeme des politiques gouvernementales, la Sante publique se voit rarement comme faisant partie de la sphere d'action qui est au cur de la theorie des processus d'elaboration des politiques d'Elinor Ostrom: le cadre <<Analyse et developpement institutionnels>> (Institutional Analysis and Development (4,5)). Il est rare que les erudits de la sante publique discutent de la facon dont les problemes, les politiques et les considerations politiques en sante publique font appel aux <<fenetres d'opportunite politique>> qui caracterisent la theorie des courants multiples de John Kingdon (6); ou meme de la facon dont le construit social d'un probleme alimente les politiques publiques, comme l'expliquent Ingram et coll. (7)

Dans leur analyse des politiques, l'une des principales constatations de Seed et coll. quant aux limites de la capacite de la Sante publique a favoriser la securite alimentaire est que les organismes de la societe civile se sentent repousses par la Sante publique quand vient le temps de mettre en uvre des politiques. Cette experience d'exclusion est aussi notee dans l'etude ontarienne de Mount et coll. sur les obstacles aux projets d'alimentation communautaires (8). Du point de vue des organismes communautaires qui uvrent a la securite alimentaire, le principal probleme est le manque de collaboration du gouvernement; et la principale recommandation de la societe civile est d'ameliorer cette collaboration. Seed et coll. suggerent eux aussi d'accroitre les capacites de la societe civile et de trouver des moyens de partager le pouvoir afin de renforcer la mobilisation communautaire (note no. 1, p. e328). Les deux etudes soulignent l'engagement de la Sante publique envers la mobilisation communautaire; pourtant, les appels exhortant la Sante publique a mieux collaborer feignent d'ignorer les contraintes institutionnelles a une telle collaboration. A vrai dire, l'emploi du mot <<systemique>> par Seed et coll. pour decrire les contraintes a la promotion de la securite alimentaire par la Sante publique semblent negliger le fait que la Sante publique est le systeme.

En retracant la pretention de la Sante publique d'etre un acteur des politiques de securite alimentaire, Seed et coll. indiquent qu'elle l'est deja depuis un certain temps. Il y a plusieurs mises en garde a faire a ce sujet. Premierement (comme le relate Patricia Allen (9)), a la Conference mondiale de l'alimentation de 1974 a laquelle Seed et coll. font allusion, la question de la securite alimentaire etait a n'en pas douter le theme dominant, mais la securite alimentaire dans ce contexte signifiait la capacite d'un pays de produire suffisamment de denrees pour nourrir sa population. Lors du Sommet mondial de l'alimentation tenu a Rome en 1996 par l'Organisation pour l'alimentation et l'agriculture (un evenement phare dont Seed et al. ne parlent pas), on a codifie la definition de la securite alimentaire: celle-ci est assuree <<quand toutes les personnes, en tout temps, ont economiquement, socialement et physiquement acces a une alimentation suffisante, sure et nutritive qui satisfait leurs besoins nutritionnels et leurs preferences alimentaires pour leur permettre de mener une vie active et saine (10).>> L'expression a perdu son caractere pragmatique pour devenir une aspiration. Par exemple, selon cette definition, l'acces restreint aux aliments biologiques met les Canadiens les plus aises qui recherchent ces produits en situation d'insecurite alimentaire. Avec la nouvelle definition de la securite alimentaire, le role de la Sante publique a cet egard est devenu double: chercher a reduire l'insecurite alimentaire (definie comme etant l'incapacite de se procurer des aliments en quantite suffisante par des moyens socialement acceptables en raison de contraintes financieres (11)) et ameliorer les circuits alimentaires locaux/communautaires au sein du systeme alimentaire mondial. Allen faisait remarquer en 1999 que ces deux buts ne sont pas complementaires; en fait, ils sont souvent contradictoires (9); les defenseurs de la securite alimentaire butent sans cesse sur la tension qui en resulte. Seed et coll. donnent de nombreux exemples de ces tensions; en voici deux:

1. Les nutritionnistes communautaires et les representants de la societe civile etaient preoccupes par l'emploi de l'expression <<securite alimentaire>>, trop frequemment associee a l'insuffisance alimentaire des menages et des particuliers souvent designee par l'expression <<insecurite alimentaire>>.

2. Le renforcement des competences individuelles, point focal de certaines initiatives, etait tres controverse, car de nombreuses personnes interrogees etaient insatisfaites d'une demarche consistant a soulager l'insecurite alimentaire (plutot que de s'attaquer a ses causes fondamentales).

Le fait que Seed et coll. n'offrent pas leur propre definition de la securite alimentaire avant que leur article soit bien entame est eloquent, tout comme la definition qu'ils ont choisie, a savoir que la securite alimentaire est communautaire: <<Il y a securite alimentaire communautaire quand tous les citoyens peuvent avoir un regime alimentaire nutritif, sur et qui leur est personnellement acceptable par le biais d'un systeme alimentaire durable qui maximise les saines habitudes de vie, l'autonomie de la communaute et l'egalite d'acces pour tous>> (note no 1, p.e325). (Seed et coll. signalent que cette definition est adaptee de Bellows et Hamm (12).)

Une fois la <<securite alimentaire>> definie, l'utilisation par Seed et coll. du Modele de promotion de la sante de la population (13) de l'Agence de la sante publique du Canada comme cadre d'analyse revele une lacune interessante, car la voie commune finale a un double objectif. Ces deux objectifs, ameliorer la sante de la population tout en reduisant les iniquites face a la sante, sont necessaires a toute action de la Sante publique, mais perpetuent eux-memes des tensions: entre l'equite sociale et l'autonomisation individuelle; entre les modeles d'aide sociale et les demarches de developpement communautaire; entre la personne/le menage et la communaute comme unite d'analyse; et surtout, entre les acteurs gouvernementaux et les organismes communautaires (14). L'absence d'un double objectif clairement enonce dans la profession de foi de la Sante publique en faveur de la securite alimentaire me frappe comme etant un gage de conflits futurs. Selon l'analyse des politiques de Seed et coll., il est clair que certains acteurs etaient en faveur de l'objectif d'equite (reduction de l'insecurite alimentaire), tandis que d'autres appuyaient des mesures de securite alimentaire a l'echelle communautaire, lesquelles, par le biais de la Community Food Action Initiative, sont en realite les seules qui ont decolle.

Un examen attentif du Modele de promotion de la sante de la population ayant servi a l'analyse de Seed et coll. revele une autre lacune inquietante (13). L'etape appelee <<Analyser les enjeux lies a la sante>> exige explicitement un examen des fondements scientifiques. Seed et coll. indiquent que l'une des contraintes etait le manque de capacite de la Sante publique d'integrer les donnees probantes des reseaux de securite alimentaire de la societe civile. Ici j'indiquerais que le probleme etait le manque de donnees probantes et non le manque de moyens de les integrer. Il est loin d'etre prouve que les initiatives de securite alimentaire communautaire reduisent l'insecurite alimentaire (11,15), et on ne sait pas clairement quels resultats utiliser pour mesurer le succes de ces initiatives. Mon interpretation est differente de celle de Seed et coll., selon qui les resultats sanitaires a l'echelle des particuliers sont les seuls resultats d'interet pour la Sante publique dans le cadre de son role institutionnel en sante. On n'indique nulle part que la surveillance des taux d'insecurite alimentaire des menages de la province, disponibles pendant toute la periode d'etude grace a l'Enquete sur la sante dans les collectivites canadiennes, a servi a mesurer les progres realises. L'insuffisance du systeme de mesure pourrait etre une raison du manque de resultats tangibles, mais on pourrait tout aussi facilement faire valoir que la societe civile a reussi a convaincre la Sante publique de souscrire a une initiative strategique sur la base d'un enonce de probleme bien argumente (la securite alimentaire est un probleme), auquel il manque malheureusement le fondement scientifique necessaire a l'action. L'analyse des politiques insiste beaucoup sur la contrariete des acteurs de la societe civile, qui ont senti qu'ils n'etaient pas ecoutes et que leur savoir-faire etait sous-estime. Ceci souleve la grave difficulte a laquelle la Sante publique est confrontee en tant qu'institution techno-bureaucratique: elle doit tenir compte de l'apport de la communaute tout en gerant ses activites dans un cadre de responsabilisation axe sur les resultats.

Ceci nous amene a la recommandation cle de Seed et coll., a savoir le besoin d'un pluralisme reglementaire. En s'attachant au theme de la reglementation, Seed et coll. reconnaissent la Sante publique en tant qu'institution techno-bureaucratique. Mais l'exemple fourni pour justifier ce pluralisme reglementaire est preoccupant. On fait grand cas d'un systeme d'inspection des viandes abusif qui, une fois instaure en Colombie-Britannique, a eu pour effet de fermer la plupart des petits abattoirs de la province et, avec eux, les petits ranchs locaux. Cette version est attestee par Miewald et coll. (16) Or, les regles appliquees par la Sante publique sont nees de la crise de l'encephalopathie spongiforme bovine (ESB) de 2004, qui a pratiquement mis un terme a l'elevage de bovins dans l'Ouest et expose de serieuses lacunes dans la production de viande.

La Sante publique a toujours joue un grand role dans la salubrite des aliments, comme l'affirment Seed et coll., et une partie du public demeure sceptique et combative devant la pasteurisation du lait (17) et les preoccupations entourant les poulets urbains (18), tout en s'indignant des eclosions de listeriose liees a des produits de charcuterie (19). Le pluralisme reglementaire a d'autres defenseurs. Dans l'etude sur l'alimentation communautaire en Ontario de Mount et coll., les agriculteurs ont mentionne d'autres obstacles reglementaires que les marches de producteurs (8). Dernierement, l'ancien PDG d'une chaine d'epiceries des Etats-Unis annoncait qu'il ouvrirait un magasin vendant a bas prix des produits dont la date de peremption est depassee pour eviter le gaspillage d'aliments (20). Il est clair que le pluralisme reglementaire est du ressort de la Sante publique; c'est l'un des principaux outils dont elle dispose pour exercer son mandat au sein de l'appareil gouvernemental. L'insecurite/la securite alimentaire est un bon test elementaire de la capacite de la Sante publique de naviguer en terrain difficile, et il est certain qu'elle pourrait faire mieux. En fait, les processus d'elaboration des politiques de la Sante publique representent un nouveau champ d'etude pour les erudits du domaine; nous remercions Seed et coll., ainsi que les participants de l'etude de cas en Colombie-Britannique, d'avoir lance un debat longuement attendu.

REFERENCES/REFERENCES

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Lynn McIntyre, M.D., M.Sc.S., FRCPC

Professeure, Departement des sciences de la sante communautaire, Faculte de medecine Cumming, Universite de Calgary, Calgary (Alberta)

* La Sante publique (avec un grand S) est l'institution gouvernementale officielle; la sante publique (avec un petit s) est le champ d'activite qui vise a proteger et a ameliorer la sante du public.