L'Outil diagnostique de l'action en partenariat: fondements, elaboration et validation.

Bilodeau, Angele ; Galarneau, Marilene ; Fournier, Michel 等

L'amelioration des conditions de vie represente, pour la Commission de l'OMS sur les determinants sociaux de la sante, la premiere priorite pour la reduction des inegalites sociales de sante (1). Puisque la plupart de ces conditions (education, logement, alimentation, environnement urbain) releve d'autres secteurs que celui de la sante, la poursuite d'un tel objectif requiert que les acteurs de sante publique s'engagent dans des actions en partenariat avec les acteurs intersectoriels pertinents. Or, un frein important a une argumentation convaincante sur l'action en partenariat est le manque d'outils valides pour en evaluer la qualite (2-5). En reponse a cette lacune, cet article presente les fondements theoriques et la methodologie d'elaboration et de validation de l'Outil diagnostique de l'action en partenariat, de meme que le type de diagnostic qu'il produit. L'article conclut avec une discussion sur sa validite. Cet outil est concu pour apprecier les processus de l'action collective de reseaux d'acteurs autour des dimensions cles de son efficacite.

Fondements theoriques

L'Outil est fonde sur un modele de l'action en partenariat decoulant d'une serie d'etudes de cas qui visaient a identifier les conditions associees a la qualite des partenariats dans des interventions du domaine de la sante publique (5-11). Dans ces etudes de cas, les interventions en partenariat ont ete considerees comme des innovations sociales et, au plan theorique, l'analyse s'est appuyee sur la sociologie de la traduction (12-15). Cette sociologie allie deux idees qui permettent de reflechir l'action en partenariat. La premiere idee stipule que la mise en oeuvre reussie d'une innovation repose sur la solidite du reseau sociotechnique qui la porte. Cette notion renvoie a la creation de liens nouveaux entre des entites disparates, ce qui est le cas des partenariats intersectoriels. La seconde idee soutient que la construction d'un reseau solide necessite un travail incessant de traduction forme d'echanges continus et structures entre les acteurs concernes sur le sens donne aux actions entreprises, collectivement et pour chaque groupe d'acteurs. Ce processus de traduction se construit par quatre operations enchevetrees : 1) la problematisation, qui est la mise en mouvement des acteurs autour d'un projet provisoire leur permettant de se presenter avec leurs interets, ce qui les divise et les relie au regard de l'innovation proposee; 2) l'interessement, qui se joue dans les strategies des acteurs afin d'en rallier d'autres a leur definition des roles; 3) l'enrolement, comme aboutissement de l'interessement dans des roles negocies et juges acceptables par les acteurs pour eux-memes et l'avancee du projet; 4) la mobilisation, qui constitue l'atteinte d'une masse critique d'acteurs en alliance, rendant le projet credible.

Dans ces etudes de cas, la qualite de l'action en partenariat a ete appreciee selon trois criteres : 1) la force d'entrainement du partenariat, qui traduit sa capacite a maintenir et rallonger le reseau d'acteurs qui porte le projet; 2) l'ancrage du projet, qui exprime sa pertinence aux yeux des acteurs et son adequation au contexte et aux problemes identifies; 3) la viabilite du projet, qui represente son potentiel de transformation des situations dans le sens voulu. Le modele de l'action en partenariat qui fonde l'Outil identifie deux attributs du processus conduisant a ces criteres de qualite, soit la dynamique de la participation et les arrangements de partenariat.

La dynamique de la participation est le fruit de l'interaction entre le promoteur d'un projet et les acteurs qu'il cherche a mobiliser. Cette mise en mouvement des acteurs se fait autour d'une definition de la situation qui pose probleme et que l'intervention vise a transformer. Quant aux arrangements de partenariat, quelle qu'en soit la forme (protocole d'entente, reglement, memoire ou autres), ils decoulent d'un travail de construction de la cooperation par la resolution des controverses qui divisent les acteurs, celles-ci etant generalement liees a des questions de pouvoir ou de paradigmes d'action.

La dynamique de la participation favorise la qualite du partenariat si elle rencontre quatre conditions. Dans ces conditions, l'acces et le partage de l'information constituent les ingredients actifs par lesquels la participation contribue a la qualite de l'action en soutenant l'elargissement des possibilites de convergence parmi les interets des acteurs. Ces conditions sont : 1) la couverture de l'ensemble des perspectives ayant cours sur la question d'interet : la participation doit etre suffisamment etendue pour rassembler la diversite des perspectives ayant cours sur la situation, de sorte a elargir la zone de convergence parmi les acteurs; 2) l'interessement precoce des acteurs pour les decisions strategiques : les acteurs doivent etre mobilises pour les choix strategiques et non seulement pour les aspects operationnels; 3) l'engagement des acteurs dans un role de negociation et d'influence sur la decision : les partenaires doivent etre engages a un degre qui depasse la consultation et dans un processus qui leur permet d'influencer la decision; 4) l'engagement des acteurs strategiques et nevralgiques pour le projet : les acteurs nevralgiques (sans qui l'action ne peut etre realisee) et strategiques (qui sont requis pour entrainer la participation d'autres acteurs essentiels) doivent tous etre mobilises.

Quant aux arrangements de partenariat, ils entrainent des gains de qualite de l'action s'ils rencontrent deux conditions : 5) des arrangements construits de sorte a favoriser l'egalisation des rapports de pouvoir parmi les acteurs : il s'agit de structures et de mecanismes qui tendent a reduire l'effet de subordination decoulant de l'inegalite structurelle parmi les acteurs. Cela se reconnait dans des espaces communs ou les acteurs peuvent reperer des signes concrets de leur influence et de leur interdependance; 6) des arrangements qui supportent la co-construction de l'action : il s'agit de compromis negocies qui sont une sorte de dosage entre les registres d'action des acteurs concernes, visant l'interet des populations qu'ils ont a desservir en commun. Ces compromis resultent du traitement des controverses qui divisent les acteurs, etant entendu que le processus innovant opere par la resolution des controverses. Cette coconstruction est perceptible lorsque des progres dans la pensee et l'action decoulent de la conjugaison des ressources et des paradigmes d'action des partenaires.

METHODE

L'elaboration et la validation de l'Outil ont eu recourt a trois methodes. Son elaboration a consiste a operationnaliser les six conditions de qualite en une serie d'enonces appelant le repondant a situer son partenariat quant au degre d'atteinte de chaque condition. Un pre-test de l'Outil a ete realise en recourant a l'entrevue cognitive (16), une methode participative de pre-test d'un questionnaire focalisant sur la comprehension des questions et des choix de reponses par les repondants. Des entrevues de groupe, ou les repondants verbalisent leur comprehension lorsqu'ils repondent aux questions, ont ete realisees par un interviewer specialise dans le domaine. Les donnees ont ete analysees par les chercheurs en rapport avec le modele theorique qui fonde l'Outil afin d'identifier et corriger les problemes que comportaient les enonces. Les entrevues de groupe ont aussi servi a verifier la validite ecologique de l'Outil, a savoir si les enonces ont du sens dans le contexte ou oeuvrent les utilisateurs auxquels il est destine (17). Enfin, la validite de construit de l'Outil a ete analysee. Celui-ci correspond a un modele formatif ou les items (les conditions) sont des caracteristiques du construit (la qualite de l'action en partenariat). Ce construit resulte du regroupement des items sans que ceux-ci soient necessairement relies entre eux (18).

La recherche a ete realisee au cours de 2007-2008 sur une base volontaire avec des tables locales multisectorielles et composees d'acteurs publics et communautaires, soit 23 tables membres de la Coalition montrealaise des tables de quartier, deux tables de Laval et trois tables de Sherbrooke (Quebec, Canada). *

RESULTATS

L'elaboration et la validation de l'Outil

Une premiere version de l'Outil comportant 23 items se repondant sur une echelle de type Likert a quatre niveaux a ete elaboree par l'adaptation d'items selectionnes dans des outils existants (19-26) et l'elaboration de nouveaux items. Le pre-test, realise aupres de deux groupes de huit et cinq participants issus du regroupement montrealais, a resulte en un nouvel outil a 23 items, suite a la modification de sept items et au remplacement de quatre items, visant a ce que la comprehension des participants corresponde au sens donne par les chercheurs ou a prendre en compte des specificites de la pratique partenariale des participants.

Une validation de construit a ete realisee aupres de 15 tables issues du regroupement montrealais totalisant 97 repondants, d'ou ressortent deux principaux constats. Premierement, l'Outil capte peu les variations dans les jugements, les repondants ayant tendance a repondre favorablement. Seul 1 % des reponses sont << fortement en desaccord >> alors que 89,5 % sont soit << passablement >> ou << fortement >> en accord avec les enonces (Figure 1, Version 1). Ce resultat peut s'expliquer par le fait que les repondants tendent a faire porter leur jugement sur le bien-fonde de la condition plutot que sur son degre d'atteinte dans leur partenariat. Deuxiemement, les correlations intra partenariat sont faibles (coefficient de correlation intra classe <0,001, p=0,44) et l'Outil ne permet pas d'etablir de differences entre les tables (F (10; 86) = 1,01; p=0,446). Ce resultat peut indiquer que les enonces ne sont pas assez specifiques de sorte que l'appreciation des repondants peut porter sur des aspects differents vu qu'ils evaluent une realite complexe.

[FIGURE 1 OMITTED]

Ces resultats peu satisfaisants ont conduit a retravailler l'Outil afin qu'il puisse mieux soutenir le jugement des repondants sur leur partenariat et capter la variation des jugements. L'echelle de Likert a ete remplacee, pour chaque item, par un choix parmi trois niveaux d'atteinte de la condition, ces niveaux etant des enonces de situations dans lesquelles les repondants peuvent mieux repondre a partir de leur experience. La formulation de situations a choisir pour chacun des items entraine un certain remaniement des enonces et conduit a un nouvel outil comportant 18 items. Le pre-test du nouvel Outil aupres de deux groupes de cinq et six participants issus du regroupement montrealais a conduit a la modification de l'enonce de 4 items. La validation de construit a ete realisee aupres de 28 partenariats du regroupement de Montreal et des tables de Laval et Sherbrooke, totalisant 272 repondants. Les resultats, plus satisfaisants, se declinent en deux points. Premierement, un accroissement de la variation dans les reponses est observe. Les repondants reconnaissent plus souvent qu'une condition n'est pas (7,8 %) ou que partiellement (29,1 %) rencontree (Figure 1, Version 2). Deuxiemement, une amelioration des correlations intra partenariat est observee (coefficient de correlation intra classe = 0,198, p<0,001). Proposer des situations aide a rapprocher les jugements des repondants d'un meme partenariat sur leur situation et reduit la variation entre leurs reponses. L'Outil est aussi plus apte a distinguer les tables ayant de meilleurs et de moins bons resultats (F (27; 244) = 3,38; p<0,001). L'Outil permet ainsi d'identifier les partenariats ayant des difficultes sur certaines conditions, leurs resultats etant plus faibles pour le bloc d'items ayant trait a ces conditions.

La version finale de l'Outil, accessible en ligne27, comporte 18 items mesurant le degre d'atteinte des six conditions associees a la qualite des partenariats. Il se repond en choisissant, pour chaque item, parmi trois situations refletant trois niveaux d'atteinte de la condition.

Le diagnostic produit par l'Outil

L'Outil fournit un diagnostic de nature qualitative referant aux meilleures pratiques puisqu'il est fonde sur des etudes empiriques et sur une theorie de l'action. Il permet de poser un diagnostic a trois niveaux : 1) les items non repondus indiquent les aspects importants du partenariat qui echappent a une partie des repondants; 2) les items auxquels on ne peut trouver de reponse convergente indiquent des zones possibles de controverses parmi les acteurs; 3) les items pour lesquels les appreciations sont plus faibles indiquent que le partenariat a un probleme autour de ces conditions, ou a l'inverse, les appreciations plus elevees indiquent les forces du partenariat. Le diagnostic peut etre ponctuel, ou compare longitudinalement pour un meme partenariat, ou de facon transversale entre plusieurs partenariats. De facon longitudinale, le choix parmi trois niveaux d'atteinte de la condition permet aux utilisateurs d'apprecier le chemin parcouru. De facon transversale, dans un contexte donne, si plusieurs partenariats rencontrent des problemes autour des memes items, cela peut conduire a identifier des enjeux collectifs pouvant interpeller les niveaux supra locaux de la gouverne.

La validation ecologique de l'Outil indique qu'il convient a l'evaluation de partenariats engages dans un projet commun qui doit depasser le seul echange d'informations et de ressources (8,28). La procedure d'autoevaluation s'insere dans la conduite courante des partenariats. La discussion des differents enonces et le partage d'informations entre les membres d'un partenariat s'averent la meilleure voie pour poser un diagnostic juste. Les differents usages de l'Outil sont plus amplement discutes dans une autre publication (29).

DISCUSSION

La specificite de l'Outil est d'evaluer le degre d'atteinte des conditions de qualite de l'action en partenariat et d'orienter les parte naires dans l'amelioration de leurs pratiques. La validite d'un tel outil de nature qualitative reside dans sa procedure d'elaboration et de validation, explicitee plus haut, et dans la solidite du modele theorique qui le fonde. La solidite d'une theorie tient au fait qu'elle a subi l'epreuve et continue d'etre ouverte aux demarches de verification empirique. Dans le cas du modele theorique de l'action en partenariat, sa solidite repose d'abord sur le cadre theorique de la sociologie de la traduction issu de dizaines d'etudes de cas de processus d'innovation. Elle repose ensuite sur nos propres etudes de cas (6,8,11) montrant que, dans des contextes differents, les conditions specifiees dans le modele entrainent des resultats positifs, et leur contraire des resultats inverses, venant renforcer sa solidite.

La solidite du modele est aussi renforcee par les conclusions de plusieurs recensions d'ecrits sur le fonctionnement et les resultats des partenariats5. Ces recensions montrent que les partenariats efficaces sont caracterises par un rapport egalitaire parmi les acteurs sans egard a leur position sociale, par leur engagement precoce dans le processus et un controle reel des acteurs des communautes sur les orientations et la conduite de l'action (30-33). D'autres auteurs mettent de l'avant la notion de synergie comme valeur ajoutee du partenariat entrainant son efficacite. Cette synergie signifie la combinaison des savoirs, habiletes et ressources des partenaires, depassant le seul echange d'information ou de ressources et engageant les acteurs dans la creation d'initiatives nouvelles (20,21). Ces conditions s'averent centrales dans le modele theorique de l'action en partenariat a la base de l'Outil. Le raisonnement de ces auteurs, appuye sur de larges recensions d'ecrits et sur des recherches portant sur de nombreuses initiatives, nous conduit a affirmer avec assez d'assurance la pertinence du modele theorique a la base de l'Outil.

Enfin, c'est a l'usage que s'apprecie et s'ameliore un outil diagnostique. Celui propose ici a deja montre une certaine validite et pertinence pour apprecier les conditions de qualite des partenariats, suffisamment pour en recommander l'usage. Son utilisation devrait conduire a des recherches ayant pour but d'en documenter davantage la validite en vertu des criteres reconnus et d'instrumenter l'interpretation des resultats, favorisant que les utilisateurs soient mieux a meme de poser leur diagnostic sur leur partenariat.

Remerciements : Cette recherche a beneficie du soutien financier de la Chaire FCRSS/IRSC Approches communautaires et inegalites de sante de l'Universite de Montreal (Montreal, QC) et du GRAVE-ARDEC (Groupe de recherche et d'action sur la victimisation des enfants / Alliance de recherche sur le developpement des enfants dans leur communaute). Nous remercions la Coalition montrealaise des tables de quartier et les tables de Laval et Sherbrooke (Quebec, Canada) pour leur participation a la production de Y Outil.

Conflit d'interets : Aucun a declarer.

Recu : 20 novembre 2010

Accepte : 24 mars 2011

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* Un consentement ecrit a participer, comportant l'engagement des chercheurs a la confidentialite, a ete signe par les repondants. L'anonymat a ete assure par la denominalisation des donnees pour ce qui est des individus.

Correspondance : Angele Bilodeau, Direction de sante publique, Agence de la sante et des services sociaux de Montreal, 1301 Sherbrooke Est, Montreal, QC H2L 1M3, Tel. : 514-528-2400, poste 3399, Telec. : 514-528-2351, Courriel : abilodea@santepub-mtl.qc.ca

Angele Bilodeau, Ph.D. [1-3], Marilene Galarneau, M.Sc. [2], Michel Fournier, M.Sc. [2], Louise Potvin, Ph.D. [1,3]

Affiliations des auteurs

[1.] Ecole de sante publique, Universite de Montreal, Montreal, QC

[2.] Direction de sante publique, Agence de la sante et des services sociaux de Montreal, Montreal, QC

[3.] Chaire Approches communautaires et inegalites de sante, Universite de Montreal, Montreal, QC