出版社：Utrecht University, Maastricht University, Groningen University
摘要：Introducción : La fragmentación en la provisión de servicios y las transiciones inadecuadas constituyen un problema endémico del sistema sanitario público. En 2011 Osakidetza creó la primera Organización Sanitaria Integrada, OSI Bidasoa, que ofrece atención coordinada por profesionales de diferentes niveles asistenciales a la población de la comarca Bidasoa con el objetivo de mejorar la continuidad asistencial y la eficiencia del sistema. Los recursos incluyen un hospital comarcal con camas de cuidados paliativos (CP), una unidad de hospitalización a domicilio (HaD), tres centros de salud de atención primaria (AP) y dos residencias gerontológicas. Atiende a una población de 75.000 habitantes de las localidades de Irun y Hondarribia (Gipuzkoa). En 2014 se puso en marcha una comisión clínica interdisciplinar de CP y un plan de atención integrada a los pacientes paliativos (PAI-pal) basado en la gestión de casos y el uso de la historia clínica electrónica (HC) compartida. Método : Estudio descriptivo retrospectivo con revisión de las HC de todos los pacientes fallecidos durante 2017 donde figuraban los códigos de cuidados paliativos V667 (CIE 9) o Z515 (CIE 10). Se evaluaron los aspectos clave del PAI-pal: identificación y marcaje de los pacientes paliativos, planificación anticipada de decisiones (PAD) y plan individualizado de atención del paciente (PIA). Las principales variables a estudio fueron edad y sexo, tipo de patología, tiempo transcurrido desde la identificación hasta el fallecimiento, lugar del fallecimiento, registro de PAD y PIA en la HC y consumo de recursos de apoyo domiciliarios (hospitalización a domicilio, consejo sanitario Osarean). Resultados : Se incluyeron 151 pacientes (otros 2 fueron excluidos por falta de datos en la HC), 62 hombres (41%) y 89 mujeres (59%) con edad media de 84 años (mediana 87). 67 pacientes (44%) tenían cáncer y 84 pacientes (56%) patología no oncológica. Tiempo medio desde la identificación hasta el fallecimiento: 128 días (mediana 44). Lugar del fallecimiento: domicilio 106 pacientes (71%), hospital 44 pacientes (29%). Se activó la alerta de CP en 62 pacientes (41%). Se registró la PAD en 98 pacientes (65%). Se cumplimentó el PIA en 67 pacientes (44%). Se utilizó HaD en 55 pacientes (36%) y enfermera de consejo sanitario Osarean en 26 pacientes (17%). Conclusiones : Se identifican menos y de modo más tardío los pacientes paliativos no oncológicos. Se ha activado la alerta de cuidados paliativos en un número reducido de pacientes. Debemos mejorar la tasa de registro de la PAD y del PIA en la HC. El uso de los recursos de apoyo en domicilio es todavía escaso. Lecciones aprendidas : La comisión de CP ha creado un Observatorio para hacer el seguimiento y evaluación continua del PAI-pal, detectar áreas de mejora y proponer acciones correctoras. Es importante informar periódicamente a los profesionales de la OSI sobre el plan y sus resultados para aumentar su compromiso. Limitaciones : Los resultados obtenidos se refieren a pacientes fallecidos. Desconocemos que está ocurriendo con los pacientes paliativos vivos.
关键词：palliative care. integrated care. collaborative practice. electronic health record
