标题：La visión clínica del profesional sanitario clave en la estratificación mediante la asignación niveles de intervención en el abordaje de los pacientes crónicos
出版社：Utrecht University, Maastricht University, Groningen University
摘要：Objetivo : Incluir la visión clínica del profesional sanitario en la estratificación mediante la asignación de un nivel de intervención (NI) para poner en marcha intervenciones y actuaciones acordes a las necesidades reales de atención al paciente en todo el proceso y ámbitos de atención. Resumen : En 2015, nuestra comunidad comenzó a estratificar a su población según niveles de riesgo (NR) mediante grupos de morbilidad ajustada (GMA) asignando cuatro NR, sin patología crónica relevante (NR0), pacientes crónicos con nivel de riesgo bajo (NR1), medio (NR2) y alto (NR3). Desde abril de 2017, los profesionales sanitarios comenzaron a registrar en la historia clínica electrónica (HCE) de atención primaria, tras valoración integral multidimensional, los niveles de intervención (NI), aportando un conjunto de actuaciones y recursos adaptados a las necesidades reales de los pacientes, sustentadas en la cartera de servicios de AP y en el proceso asistencial integrado del paciente crónico complejo (PAIPCC). Los NI asignados son cuatro, un nivel de promoción y prevención de la salud (NPPS) y tres niveles de intervención, bajo (NIB), medio (NIM) y alto (NIA). Estos NI están visibles en la HCE de los diferentes ámbitos sanitarios, lo que supone tanto una mejora en la continuidad de la asistencia como en la coordinación. Este modelo de asignación mediante NI está desarrollándose de forma más específica en el grupo poblacional con mayores necesidades de atención, los pacientes NIA, personalizando el abordaje de todos los pacientes crónicos complejos (PCC) y activando acciones coordinadas de los equipos asistenciales de atención primaria y hospitalaria. El equipo formado por médico y enfermera de atención primaria (AP), enfermera de continuidad asistencial y médico de referencia en el hospital se ocupa, mediante intervenciones coordinadas y proactivas, de todo el proceso de los PCC. Del total de la población de nuestra comunidad a fecha 20 agosto 2018, ya son 1.090.304 los pacientes a los que los profesionales sanitarios han signado algún NI, de los cuales 15.995 son NIA, 214.045 son NIM, 609.411 son NIB y 250.853 son NPSS. Conclusiones :La clasificación de los pacientes mediante NI por parte de los profesionales sanitarios es más selectiva que la estratificación poblacional, principalmente con los pacientes más frágiles. La inclusión de la visión clínica favorece la adaptación de las actividades a las necesidades del paciente y la puesta en marcha de procesos asistenciales integrados.
关键词：estratificación ; crónicos ; nivel de intervención ; nivel de riesgo ; valoración integral
