出版社：Utrecht University, Maastricht University, Groningen University
摘要：Introduction : La transición entre servicios asistenciales incrementa la vulnerabilidad de las personas mayores con comorbilidad y necesidades complejas. En nuestro hospital, estos pacientes reciben un servicio especial de atención a las transiciones para empoderarlos y mejorar la coordinación asistencial. Description : Equipo multidisciplinar, liderado por enfermeras entrenadas en entrevista motivacional que realizan 2 entrevistas con pacientes (y/o familiares) considerando, sus conocimientos, habilidades de auto-cuidado, valores y preferencias de rehabilitación, reforzando: a) medicación (conciliación/adherencia), b) actividad física (AF), c) nutrición, d) empoderamiento en salud biopsicosocial, e)coordinación asistencial entre equipo referente hospitalario y atención primaria (AP). Aim : Valorar la eficacia de un programa de empoderamiento de pacientes (TransicionA) para reducir reingresos por la misma causa a los 30 días post-alta. Targeted population : Pacientes con riesgo de reingreso (≥2criterios: ≥2 patologías crónicas, ≥8fármacos, ingreso hospitalario previo (15 días de ingreso hospitalario. Hasta la fecha, no hemos podido observar esta asociación de predicción ante ninguno de estos factores en nuestra muestra. Sustainability : TransicionA no propone crear un servicio adicional. Mediante una serie de acciones y valoración de la persona, fortalece y apoya circuitos/dispositivos asistenciales ya existentes, coordinando recursos. Transferability : El marco de trabajo de TransicionA es muy comprehensivo y aplicable a multitud de patologías médicas. Por ello, podría extrapolarse a otros servicios que atiendan a pacientes con alto riesgo de reingreso. Conclusions : Intervenciones multi-componente de empoderamiento previas al alta domiciliaria podrían prevenir descompensaciones y reingresos por la misma causa. Discussions : El programa no fue concebido como proyecto de investigación, así que se necesitan estudios rigurosos de valoración de la efectividad de las acciones llevadas a cabo. La realidad clínica ha evidenciado la utilidad del programa revelando una mayor satisfacción con el apoyo y atención recibida por parte de pacientes y profesionales; así como una reducción de reingresos por misma causa tras la implementación del programa. Lessons learned : Importancia de la atención centrada en la persona y de la coordinación hospitalaria con otros proveedores de salud para garantizar la continuidad asistencial. El incremento de esfuerzos a corto plazo con TransicionA, puede reducir esfuerzos asistenciales y los costes socioeconómicos a medio-largo plazo que suponen los reingresos.
关键词：reingresos ; fragilidad ; empoderamiento ; transiciones ; atención centrada en la persona
