出版社：Utrecht University, Maastricht University, Groningen University
摘要：En enero de 2016 se produjo la integración de los servicios sanitarios en la nueva Organización Sanitaria Integrada OSI Araba. Hasta entonces los servicios específicos de cuidados paliativos se dividían en hospitalarios (uno en cada sede del Hospital Universitario de Álava (HUA)) y domiciliario (de soporte para atención primaria). Desde ese momento se creó la Unidad de Medicina Paliativa OSI Araba que pretende dar una atención integral e integrada a los pacientes con enfermedad avanzada o terminal y a sus familias. Esta Unidad cuenta con 5 médicos, 4 enfermeras y una spicóloga, todos ellos con formación avanzada en cuidados paliativos. El equipo mantiene sus ubicaciones originales (un despacho en cada sede del HUA y otro en un centro de salud) pero dos veces a la semana celebra una reunión en la sede principal que esta en HUA-Santiago). En esa reunión se comentan casos (nuevos o de seguimiento sobretodo en relación a posibles cambios de recurso o de situación de complejidad) y se realizan actividades formativas (semanalmente un artículo científico comentado y una sesión sobre un tema de interés). Periódicamente el equipo realiza actividades formativas en las que siempre acude como un equipo interdisciplinar e integrado. Por el equipo rotan residentes de medicina de familia y de medicina interna, y lo hacen conociendo la labor tanto hospitalaria como domiciliaria. En cuanto a la investigación se han planteado distintos proyectos. Respecto a la actividad asistencial, se priorizan las visitas conjuntas con los compañeros tanto de atención primaria como de atención hospitalaria intentando una gestión del caso coordinada y eficiente. Cualquier miembro del equipo puede participar asistencialmente en cualquiera de los niveles asistenciales que atiende, flexibilizando esta posibilidad en función de las necesidades detectadas. Algo más de dos años después identificamos barreras y facilitadores de este tipo de organización funcional. Como barreras principales hemos identificado: los sistemas de información no están integrados (aunque están en proceso de estarlo) lo que dificulta enormemente la evaluación de calidad los profesionales de otras áreas nos ven en ocasiones como "circuitos cerrados" en los que, para bien o para mal, ellos ya no tienen papel asistencial. Eso retrasa las derivaciones la organización interna es mucho más compleja, lo que requiere múltiples reuniones de coordinación la cobertura de todas las áreas asistenciales atendidas con la estructura actual es dificultosa de forma general Como facilitadores encontramos: el paciente y la familia percibe la continuidad como un valor esencial en momentos tan especialmente complejos lo que anima al equipo a propiciar el cambio las direcciones de la Organización ven nuestra Unidad como "avanzadilla" de esa integración promovida compañeros de otros servicios entienden las ventajas de una atención integrada y proponen realizar rutas asistenciales con esta mirada conjunta.
关键词：atención integral ; equipo ; cuidados paliativos
