出版社：Utrecht University, Maastricht University, Groningen University
摘要：Los sistemas de salud deben ser capaces de responder a las necesidades de la población mayor, poniendo a la persona en el centro del cuidado. Además, deben ser capaces de tener como eje la preservación y la recuperación de la funcionalidad, tal y como señala la OMS en su informe mundial sobre el envejecimiento. El envejecimiento constituye un eje fundamental en el abordaje de la salud poblacional para todos los sistemas de salud. En Euskadi el marco regulador en esta materia vendría dado por: Políticas de Salud para Euskadi 2013-2020 y las Líneas estratégicas 2017-2020 (Departamento de Salud), Retos y Proyectos Estratégicos de Osakidetza 2013-2020; y por las Líneas Estratégicas de Atención Sociosanitaria 2017-2020. Con el fin de dar respuesta a las necesidades planteadas en el marco organizativo descrito, Osakidetza diseñó el Plan de Atención a la persona Mayor (PAM) dirigido a personas ≥ 70 años. Se relaciona y alinea con otros programas de Osakidetza. Durante el diseño y desarrollo se ha tomado en consideración esta necesidad para evitar duplicidades y generar sinergias dirigidas a dar una respuesta más integral a las necesidades de las personas mayores.Esta comunicación tiene como objetivo describir los elementos claves de este plan, mostrar su implementación, potencial impacto y su contribución a la integración asistencial. Se trata de un plan desarrollado por un equipo multidisciplinar. Su primera versión fue pilotada en siete Centros de Salud. Tras incorporar las modificaciones sugeridas por los profesionales que lo pilotaron, así como aquellas derivadas del análisis realizado, se determinó la versión definitiva publicada en la intranet de Osakidetza. El PAM tiene dos elementos clave: valoración de la capacidad funcional y categorización de la población diana en cinco categorías (persona robusta, con comorbilidad sin alteración funcional, frágil, dependiente y en situación de final de la vida) y la realización de una valoración multidimensional adecuada a la categoría identificada y al medio en el que se aplica. A partir de ambas, se genera una serie de intervenciones derivadas, como la indicación de inclusión en un programa de entrenamiento en ejercicio físico, la revisión de la polifarmacia, y/o la prevención de caídas, como ejemplos.Realizando el registro correspondiente en la Historia Clínica unificada Osabide Global. En la actualidad el PAM se encuentra en fase del despliegue en Atención Primaria. Para ello se están desarrollando acciones de sensibilización y formación. Se ha diseñado un procedimiento de evaluación integrado en los procedimientos de gestión habituales del sistema. El PAM constituye no solo una herramienta para mejorar la atención prestada a las personas mayores en el marco del sistema de salud pues pone el eje en la preservación y recuperación de la funcionalidad, sino que constituye un marco en el que se integran otros programas o estrategias activas en Osakidetza, como: Atención a la Cronicidad, Intervención Comunitaria Atención Sociosanitaria, Prevención de Caídas, Alimentación Saludable, Plan Oncológico y de Paliativos de Euskadi, Paciente Activo, por citar los más relevantes.
关键词：funcionalidad ; envejecimiento ; fragilidad ; integración ; valoración integral del mayor ; atención al mayor
