出版社：Fundação Jorge Duprat Figueiredo de Segurança e Medicina do Trabalho
摘要：Este artigo apresenta estudo de caso do acidente ocorrido com o vôo RG-254 da Varig, em setembro de 1989. Partindo de informações de investigações oficiais, publicações, material audiovisual, entrevistas com envolvidos no acidente e especialistas em segurança de vôo, os autores re-analisam o acidente com enfoque sociotécnico referenciado na teoria ator-rede e no conceito de acidente "normal". O texto apresenta novo entendimento para a investigação de acidentes na aviação criticando a tradicional repartição de causas entre os chamados fatores "humanos", "técnicos" e "operacionais" e sugere aplicação do conceito de multicausalidade que não se restringe à mera listagem de "fatores contribuintes", mas que analisa as relações entre atores-redes envolvidos no sistema de aviação em que ocorreu o acidente. O acidente do RG-254 é descrito como sintoma do rompimento de relações entre os atores que atuam no sistema.
其他摘要：This article presents a case study of the accident with Varig flight RG-254 in September 1989. Using as starting point the official investigation data, publications, audiovisual material and interviews with those involved in the accident as well as flight safety specialists, the authors re-analyze the accident through a sociotechnical focus, which is based on the actor-network theory and concepts of "normal" accident. The text presents a new understanding of aviation accident investigation and it reviews the traditional terms of investigation based on a rigid division between "human", "technical" and "operational" factors. It also suggests the application of the multi-causality concept, which is not restricted to a mere list of "contributing factors", but which analyzes the relationships among the actor-networks involved in the viation system where the accident occurred. The RG-254 accident is described as a symptom of the rupture of relationship among those acting in the system.
